Сучасні проблеми анатомії і гістології передміхурової залози

За останні роки значно розширені відомості про макро- і мікроскопічну будову, фізіології передміхурової залози, вплив гормонів і антигормонов на її структуру і функцію. Зростаючий інтерес до дослідження цих питань пов'язаний з необхідністю отримання інформації про морфологічної характеристиці тих відділів залози, в яких розвивається аденома або рак. Оцінка морфофункціональних особливостей і різних областей передміхурової залози не тільки розширить відомості про патогенез аденоми і раку, а й дозволить поліпшити діагностичну цінність досліджень матеріалу, отриманого шляхом операційної або пункційної біопсії.

Передміхурова залоза - додаткова статева заліза репродуктивної системи організму чоловіки - орган складного фіброзно-м'язового і залозистого будови, розташований забрюшинно в передньонижні відділі малого таза. Передміхурова залоза в періоді статевої зрілості має наступні розміри: фронтальний (поперечний) - 4 см, вертикальний (поздовжній) - 3 см і сагітальний (переднезадний) - 1,5 -2,5 см, маса її - близько 20 - 25 м В зв'язку зі значним уплощением в передньо-задньому напрямку вона набуває форму каштана. У новонароджених і дітей раннього віку величина залози незначна; до періоду статевого дозрівання закінчується її розвиток і значно збільшуються її розміри, що досягають вищевказаних параметрів до 30-річного віку. Розміри залози не змінюються до 40-річного віку; у людей похилого і старечого віку консистенція її ущільнюється, вона нерідко збільшується до курячого яйця.

У передміхуровій залозі розрізняють основу і верхівку. Підстава межує з дном сечового міхура, насіннєвими бульбашками і ампулою сім'явиносних проток. Передня поверхня залози звернена до передневерхней частини промежини, лобкового симфізу, від якого її відділяють тонкі пластинки сполучної тканини і статеве венозний сплетіння. Задня поверхня залози прилягає до передньої поверхні ампулярной частини прямої кишки, між ними знаходяться фасція, пухка клітковина і статеве венозний сплетіння. Бічні поверхні залози закруглені і звернені до дну промежини. Спускаючись донизу, вони утворюють звужену частину залози - верхівку, що примикає до сечостатевої трикутнику. Задня поверхня залози виражена більше передній і серединної борозенкою розділена на дві частки - праву і ліву. Пронизують в косому напрямку масу залози еякуляторного протоки обмежують на її бічних поверхнях поперечну борозенку, що ділить орган на передню звужену частину (перешийок) і задню, з пов'язаними з нею вивідними протоками сім'яних пухирців і кінцевим розширенням еякуляторних проток, що впадають в передміхурову частину сечівника. Остання займає центральне становище в передміхуровій залозі. Еякуляторного протоки і передміхурова частина сечівника поділяють залозу на частки; передню, задню, серединні і бічні. У той же час при зовнішньому огляді залози неможливо визначити її морфологічну структуру в зв'язку з відсутністю чіткої демаркації окремих областей. У зв'язку з цим розподіл на частки умовно. У клінічній практиці нерідко використовується термін «бічні частки», оскільки доступна пальпації через пряму кишку задня поверхня залози проходить тут борозенкою ділиться на бічні відділи. При цьому промацуються розташовані вище задньої поверхні залози насінні бульбашки і ампули сім'явиносних проток. Протягом багатьох років до середньої та бокових частинах нерідко відносили аденоматозні вузли, що локалізуються в області серединної лінії і бічних відділах залози. Це створювало плутанину в термінології, так як пальповані при пальцевому ректальному дослідженні «частки» не є структурами нормальної залози, а відображають зміни, що виникають при розвитку аденоми.

До недавнього часу панувало уявлення про гістологічну гомогенності передміхурової залози і відсутності функціональних відмінностей між її окремими морфологічними структурами. Помилковість цих поглядів пов'язана з тим, що досліджувалася передміхурова залоза людини в періоді її зародкового розвитку, коли залозистий епітелій має просту будову і відсутні гістологічні відмінності в окремих областях залози. У 50-х роках зберігалася точка зору про гомогенності її гістологічної структури, але вже чітко простежувалося прагнення пов'язати розвиток аденоми і раку з певними локалізаціями в залозі. Розвиток раку передбачається в «зовнішньої простаті», що включає задню, бічні і середню частки, а аденоми у «внутрішній простаті» - в періуретральних залозах, розташованих проксимальніше насіннєвих пухирців і оточених внутрішнім сфінктером сечового міхура.

Протягом останніх 15 років значна увага вчених привертає вивчення внутрішньої структури залози. Розроблена система зрізів тканини в трьох площинах, відповідних вимірювань залози (фронтальної, вертикальної і сагітальної) дозволила отримати найбільш виразну картину локалізації її гістоморфологічних структур [McNeal J. 1984].

У передміхуровій залозі в періоді статевої зрілості виділяють центральну і периферичну зони залозистої тканини, фіброзно-м'язову тканину, яка покриває переднебоковую поверхню залози, препростатіческій сегмент. Кожна з цих областей пов'язана з певним відділом передміхурової частини сечовипускального каналу, що є основним анатомічним орієнтиром при їх виділенні на зрізах в різних площинах.

Центральна і периферична зони утворюють щільний диск залозистої тканини, розташований латерально по відношенню до дистальному відділу передміхурової частини сечовипускального каналу. На зовнішній поверхні залози відсутні мікроскопічні демаркаційні лінії, що відокремлюють центральну зону від периферичної.

Центральна зона включає ділянку залозистої тканини клиноподібної форми, безпосередньо навколишній еякуляторного протоки на всьому їхньому шляху, який складає 25% від загальної маси залізистих структур органу. Верхівка центральної зони розташована у насіннєвого бульбашки, а підстава прилягає до основи передміхурової залози.

Периферична зона розташовується уздовж дистального відділу передміхурової частини сечовипускального каналу на ділянці між насіннєвим бульбашкою і верхівкою передміхурової залози, її протоки розгалужуються уздовж дистального відділу передміхурової частини сечовипускального каналу. Периферична зона включає близько 75% секреторного епітелію передміхурової залози. Залізисті часточки і протоки цієї зони вистелені одношаровим циліндричним епітелієм, клітини якого мають світлу цитоплазму з базально розташованими невеликими ядерця.

Особливості гістологічної будови центральної і периферичної зон, мабуть, відображають відмінність їх ембріогенезу і біологічного потенціалу. Подібність епітелію залозок центральної зони і насіннєвих пухирців і розташування залозок поблизу еякуляторних проток дають підставу вважати спільність їх ембріонального розвитку з вольфова протоки, тоді як інша частина залози розвивається з урогенітального синуса. Рак розвивається переважно в периферійній зоні залози, в той час як центральна володіє «імунітетом» до злоякісного процесу.

Наперед відпередміхурової частини сечовипускального каналу уздовж його вертикальної осі розташовується товстий шар нежелезістие тканини, званий передній фіброзно-м'язової стромой. Вона включає 1/3 маси передміхурової залози і більшу частину її строми. Фіброзно-м'язова строма покриває передню поверхню залози і тісно спаяна з її залізистим відділом. При зовнішньому огляді виділити межу між ними неможливо, і для визначення їх топографо-анатомічного співвідношення необхідно провести зрізи, орієнтовані в кругових площинах уздовж передміхурової частини сечовипускального каналу. Фіброзно-м'язова строма оточує сечівник проксимальніше його сполуки з шийкою сечового міхура, де відбувається переплетення гладких волокон строми залози, внутрішнього сфінктера і детрузора. Надалі передня фіброзно-м'язова строма простягається донизу і латерально у вигляді «фартуха» гладком'язових тканини і безпосередньо переходить в гладком'язових шар стінки сечового міхура і знову з'єднується з сечівником у верхівки передміхурової залози. У цьому місці гладкі м'язи заміщуються поперечно-м'язової тканиною. Таким чином, верхівка передміхурової залози відповідає проксимальної кордоні зовнішнього сфінктера сечового міхура, розташованого позаду гладеньком'язового «фартуха» уздовж передньої поверхні дистального сегмента передміхурової частини сечовипускального каналу. У цій області сечовипускальний канал оточений роз'єднаними поперечносмугастих м'язовими волокнами, що представляють собою незавершену в розвитку частина зовнішнього сфінктера. Поблизу насіннєвого горбка відбувається часткове переплетення волокон гладкою і поперечно-м'язової тканини, де вони набувають фіброзний характер.

Центральну частину залози займає передміхурова частина сечівника, в ній розрізняють проксимальний і дистальний сегменти, кордоном між якими є верхній відділ насіннєвого бульбашки. Всі найбільші протоки залозистого відділу передміхурової залози впадають в дистальний сегмент передміхурової частини сечовипускального каналу, проксимальніше якого розташований препростатіческій сегмент. Безпосередньо до нього на всій його довжині прилягає препростатіческая область - найменший за своїми розмірами відділ передміхурової залози, має складну будову. Ця область включає железистую і фіброзномишечную тканини. Важливою анатомічної структурою препростатіческой області є препростатіческій сфінктер. Це циліндричної форми «муфта» з гладком'язових волокон, найбільш компактно розташованих дорсальнее сечівника і роз'єднаних латеральнее і вентральнее від нього. Дистальна межа препростатіческого сфінктера відповідає найбільш проксимально розташованим отворів основних передміхурових проток вздовж стінки сечовипускального каналу; вище цього рівня локалізуються лише отвори маленьких періуретральних залозок, розгалуження яких укладені всередині «муфти», гладеньком'язового циліндра. Препростатіческій сфінктер запобігає рефлюкс еякуляту і не грає основної ролі в збереженні герметичності сечового міхура.

Це підтверджується результатами трансуретральних резекцій, проведених з приводу аденоми передміхурової залози. Якщо при трансуретральної резекції НЕ резецируется тканину, розташована дистальніше насіннєвого горбка, то в післяопераційному періоді у хворих не розвивається нетримання сечі, незважаючи на неминуче пошкодження при цьому препростатіческого сфінктера, оскільки велика частина аденоматозних вузлів локалізується всередині або вздовж його зовнішнього кордону. Нетримання сечі виникає при пошкодженні дистальної частини препростатіческого сфінктера, який містить волокна поперечно-м'язової тканини, що з'єднуються у верхівки передміхурової залози із зовнішнім сфінктером - основним поперечнополосатим м'язовим гнітом, що забезпечує утримання сечі. Безпосередньо до препростатіческому сфінктера прилягають дві невеликі зони препростатіческой залозистої тканини, одна з яких розташовується всередині «муфти» гладеньком'язового сфінктера, а інша - назовні від нього. Залозиста тканина всередині препростатіческого сфінктера відноситься до періуретральних залоз. Вони розвиваються з стінки сечовипускального каналу, мають мікроскопічні розміри і просту будову з слабовираженним розгалуженням проток, які не поширюються за межі сфінктера і як би «вмуровано» в периуретральную гладком'язових тканина. Періуретральних залізяки в «зрілої» передміхуровій залозі зберігають риси абортивного розвитку, про що свідчать їх мікроскопічні розміри, слабовираженная мережу розгалужуються проток, невелике число ацинусів і відсутність гладком'язових волокон в окружності проток; строма складається з гладких і сполучнотканинних елементів тканини сфінктера або сечівника. Періуретральних залози не відіграють значної ролі в секреторною функції передміхурової залози, що підтверджується особливостями їх гістологічної будови. Число періуретральних залозок не постійно, вони зазвичай локалізуються в області насіннєвих пухирців. Назовні від нижньої межі препростатіческого сфінктера розташовується ділянку тканини клиноподібної форми, що примикає до верхнього відділу насіннєвого горбка і називається перехідною зоною. Ця зона містить менше 5% маси залозистої тканини передміхурової залози і характеризується досить добре розвиненою системою канальців. Їх унікальною особливістю є пенетрація сфінктера, в зовнішніх шарах якого переплітаються залозиста тканина і гладкі м'язи. У зв'язку з цим залізяки перехідної зони частково мають власну м'язову «муфту», але в більшості ацинусів спостерігається поєднання строми сфінктера з залозистими структурами, епітелій яких за своєю будовою подібний з епітелієм залозок периферичної зони. Фактично протоки періуретральних залоз і перехідної зони є продовженням проток периферичної зони в напрямку проксимальніше насінного горбка. Це дає підставу вважати єдиний ембріогенез трьох областей передміхурової залози - периферичної зони, періуретральних залоз і перехідної зони. Препростатіческая область в своєму ембріогенезі є, мабуть, перехідної в органогенезу сечового міхура і сфінктера в проксимальному напрямку і перехідною зоною - в дистальному. Це підтверджується переплетенням строми препростатіческого сфінктера і перехідної зони і з'єднанням гладких волокон сфінктера і шийки сечового міхура. Залізисті структури препростатіческого сегмента також тісно пов'язані з залізяччям периферичної зони. Аденоматозні вузли розвиваються з залозок периферичної зони і періуретральних залоз. Найбільш великі вузли розвиваються з залозок медіальної частини перехідної зони, прилеглої до сфінктера. Вузли невеликих розмірів, розташовані по серединній лінії шийки сечового міхура, розвиваються з періуретральних залоз.