Сучасні підходи до лікування та профілактики генітального кандидозу, гінеколог беркенгейм михайло
ГОУ ВПО ММА ім. І.М. Сеченова Росздрава
За епідеміологічними даними, протягом життя хоча б один епізод генітального кандидозу (ГК) переносять 75% жінок і кожна друга пацієнтка під час вагітності.
ГК - запальне захворювання статевих органів жінки, що викликається переважно грибами роду / Candida /.
Збудником кандидозу (ВВК) є дріжджоподібні гриби роду / Candida /, що нараховує понад 190 видів. Збудником кандидозу в 85-95% випадків є / Candida albicans /. Для людини патогенними також можуть бути / C. tropicalis /, / C. glabrata /, / C. pseudotropicalis /, C. guilliermondi, / C. parapsilosis /, / C. crusei /. ВВК, крім / C. albicans /, нерідко викликає / C. glabrata /.
Частота ГК коливається від 3 до 44%. Поразка кандидамиозом вульви і піхви становить 75-80% всіх кандидозов.
Гриби роду / Candida / відносяться до умовно-патогенних мікроорганізмів. Частота виявлення цих мікроорганізмів у здорових жінок коливається в межах 8-12%, досягаючи в деяких групах 30-40%. Вегетативна форма гриба утворює клітини округлої або овальної форми, розміри яких становлять 1,5-10 мкм (псевдоміцелій - 100-300 мкм).
/ Candida spp. / Не утворюють справжнього міцелію. За рахунок подовження клітин гриба і з'єднання їх сіндесмальнимі контактами в ланцюзі in vivo утворюється псевдомицелий, Який не має спільної оболонки і перегородок (рис. 1).
У місцях зчленування гифов можуть відбруньковуватися бластоспори (рис. 1, б) (почкующиеся клітини), а всередині псевдомицелия формуватися колбовідние здуття, з яких утворюються хламідоспори. Дріжджоподібні гриби є аеробами, позитивно (в синій колір) фарбуються за Грамом, мають високу ферментативну активність і продукують багато вітамінів.
На селективних середовищах (Сабуро) колонії гриба / C. albicans / виростають протягом 3 днів. Вони мають округлу опуклу форму з чіткими межами, блискучу і гладку поверхню.
* Патогенез
* У розвитку кандидозної інфекції розрізняють наступні етапи: прикріплення (адгезія) грибів до поверхні епітеліальних клітин, впровадження їх в епітелій з порушенням цілісності клітинної мембрани (рис. 2), проникнення в субепітеліальний простір, інвазія в сполучну тканину, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів , вростання в судини, гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем.
При ВВК інфекційний процес найчастіше локалізується в поверхневих шарах епітелію вульви і піхви. При цьому може спостерігатися тривала персистенція збудника, так як між грибами, які не можуть проникнути в більш глибокі шари слизової оболонки, і макроорганизмом, стримуючим таку можливість, але не здатним повністю елімінувати мікроорганізм, встановлюється динамічна рівновага.
Як правило, в клінічній практиці виникнення кандидозної інфекції розглядається як прояв дисбактеріозу різних мікроекологічних систем організму людини. В акушерстві та гінекології ГК визначають як специфічне інфекційне захворювання, хоча весь перелік етіологічних і патогенетичних даних, клінічна картина, можливості терапії можна порівняти з дисбактеріозом інших порожнин тіла, наприклад кишечника і порожнини рота. У зв'язку з цим ЦК і бактеріальний вагіноз можна розглядати як розвиток єдиного дісбіотіческого процесу в організмі з домінуючим проявом в генітальному тракті або травній системі. Передбачається існування кількох варіантів перебігу дісбіотіческого процесу піхви, таких як бактеріальний вагіноз (БВ) і кандидозний кольпіт.
Грунтуючись на наявних даних, можна припустити загальні мікроекологічні механізми патогенезу ВВК і БВ (табл. 1). Класичний ятрогенний дисбактеріоз виникає після декількох невдалих спроб або необгрунтованого застосування антибіотиків, однією з його форм є кандидозний стоматит, кандидозний кольпіт. Нами виявлено наявність асоціативних зв'язків грибів роду / Candida / с бактероїдами, уреаплазмами, гарднереллами, протеями.
ЦК не передається статевим шляхом. Захворювання виникає в результаті активації аутохтонной флори.
*Клінічні прояви
* Виділяють три клінічні форми ГК:
* Кандіданосітельство;
* Гострий урогенітальний кандидоз;
* Хронічний (рецидивуючий) урогенітальний кандидоз.
ВВК характеризується наступними клінічними симптомами:
1) рясними або помірними сирнистий виділеннями з статевих шляхів;
2) сверблячкою, печіння, роздратуванням в області зовнішніх статевих органів;
3) посиленням свербіння під час сну або після водних процедур і статевого акту;
4) неприємним «кислим» запахом, що посилюється після статевих контактів.
Для гострої форми ГК характерна яскраво виражена запальна реакція: гіперемія, набряк, висипання у вигляді везикул на шкірі і слизових оболонках. Тривалість захворювання на гостру форму кандидозу не перевищує 2 міс.
Хронічна форма ГК характеризується тривалістю захворювання більше 2 міс, при цьому на шкірі і слизових оболонках переважають вторинні елементи у вигляді інфільтрації, лихенизации, атрофії тканин.
Існують і малосимптомні форми ГК, особливо часто вони зустрічаються у хворих, безконтрольно застосовували антибіотики і антимикотические препарати. Незважаючи на наявність клінічних та лабораторних даних, що підтверджують кандидоз, скарги у пацієнтів, як правило, виражені мінімально.
Як окрема клінічна форма в літературі описано поєднання ГК і БВ. Підставою для цього стали дані лабораторних досліджень, при яких гриби виявляються на тлі вираженого зниження рівня лактобацил в поєднанні з різким підвищенням кількості умовно-патогенних мікроорганізмів. БВ і ГК є проявами порушеною колонізаційної резистентності мікроценозу піхви. Разом з тим при ЦК часто виявляються «ключові» клітини і зміна складу мікрофлори. При БВ також можуть ідентифікуватися елементи гриба. Це говорить не про змішану інфекції, а про первинність того чи іншого процесу. Диференціальним ознакою є наявність запальних змін (клінічних та лабораторних), що характерно для кандидозу. Підтверджує це факт зникнення явищ дисбіозу вагінального біотопу за спеціальною антимикотической терапії.
Експериментальним підтвердженням дісбіотіческого характеру ВВК є:
* Виявлення в 8-12% спостережень суперечка або псевдомицелия грибів / Candida / у здорових жінок у складі нормального вагінального біотопу;
* При елімінації грибів як елемента асоціації умовно-патогенних мікробів за допомогою селективних антімікотіков відбувається нормалізація мікрофлори піхви без застосування антибіотиків;
*Фактори ризику
* Розвиток ГК є цукровий діабет, гіповітаміноз, антибіотикотерапія, лікування імунодепресантами (в тому числі кортикостероїдами), вагітність, внутрішньоматкова контрацепція, прийом оральних контрацептивів, імунодефіцит.
Мал. 1. Гриби роду / Candida /: а - псевдомицелий на тлі підвищеної ексфоліаціі клітин вагінального епітелію; б - бластоспори на поверхні епітеліоцитів.
Мал. 2. ГК. Нитка псевдомицелия гриба пенетрирует клітинну мембрану епітеліоцитів.
Мал. 3. ГК. Світлова мікроскопія, фарбування 1% розчином метиленового синього. Ув. 16ґ90. На тлі слущенних клітин вагінального епітелію чітко видно псевдомицелий гриба.
Таблиця 1. Основні мікробіологічні критерії БВ і ГК
1,9
Мал. 4. Дані мікробіологічних досліджень при лікуванні ГК протигрибковими препаратами для місцевого застосування (клітини / Candida spp./): а - швидкість зменшення лейкоцитозу; б - елімінація збудника; в - зниження загальної бактеріального обсіменіння.
* Діагностика
* Клінічні прояви ГК не є специфічними, тому основа діагностики ГК - лабораторні методи дослідження.
У більшості спостережень достатні найбільш прості, доступні методи дослідження: мікроскопія забарвлених вагінальних мазків (рис. 3).
Спосіб забарвлення не важливий, так як псевдоміцелій, наявність бластоспор, великі розміри елементів гриба дозволяють легко відрізнити їх від інших представників вагінального біотопу.
Встановити етіологію захворювання, видову приналежність збудника, провести його кількісну оцінку дозволяє культуральне дослідження. Паралельно проводиться мікроскопія вагінального мазка, пофарбованого за Грамом, дозволяє дати оцінку супутньої грибам мікрофлори (облігатні анаероби або лактобацили), від якої повинен залежати вибір раціональної етіотропної терапії.
* Лікування
/ Поза вагітності
/ * Протигрибкові препарати для лікування ВВК підрозділяються на наступні групи:
1. Поліени (натаміцин, ністатин, леворин).
2. Імідазоли (клотримазол, изоконазол, бифоназол, міконазол, еконазол, оксиконазол, тіоконазол, кетоконазол).
3. Триазолам (флуконазол, ітраконазол).
4. Алліламіни (тербінафін).
5. Препарати різних хімічних груп (флуцітозін, гризеофульвін, циклопірокс, хлорнітрофенол і ін.).
Для терапії ГК можуть також застосовуватися комбіновані препарати (Полижинакс, Кліон Д, Нео-Пенотран, Макмірор-комплекс, Кандид-Б, Тержинан).
Терапією вибору для лікування локалізованих форм ВВК є застосування протигрибкових препаратів місцевої дії. Серед них найбільшою ефективністю володіє натамицин (Пімафуцин), який застосовується по 1 свічці 100 мг 1 раз на добу протягом 3-6 днів.
Існують дані про те, що джерелом зараження при ВВК є шлунково-кишковий тракт (ШКТ). Деякі дослідники пропонують доповнювати терапію ВВК при його рецидивуючому перебігу прийомом невсасивающіхся антимикотических засобів, що впливають на гриби роду / Candida / в шлунково-кишковому тракті, наприклад одночасно зі свічками натамицин (Пімафуцин) може призначатися в таблетках (по 100 мг 4 рази на добу). Навпаки, використання системних антимикотических препаратів при відсутності чітких свідчень для первинного лікування погіршує дісмікробіоценоз кишечника, що призводить до зниження реактивності організму і потенціює рецидивирование ГК.
/ * Під час вагітності * /
Лікування ГК у вагітних, на думку більшості дослідників,
проводиться починаючи з II триместру вагітності або перед розродження. Відмова від лікування ГК під час вагітності призводить до персистенції інфекції, збільшення частоти можливих ускладнень, приєднання суперинфекций, внутрішньоутробного інфікування.
Під час вагітності переважним вибором в лікуванні ГК є призначення препаратів з протигрибковим дією для місцевого застосування. Вибір препарату повинен здійснюватися з урахуванням терміну вагітності і його клінічної ефективності.
У I триместрі вагітності лікування ГК проводять препаратами натамицина для місцевого застосування. Починаючи з 18 тижнів вагітності можливе використання азолів для місцевої терапії - еконазола, ізоконазолу.
У III триместрі при тривалому рецидивуючому перебігу ГК може бути використаний одноразовий пероральний прийом 150 мг флуконазолу.
* Профілактика і контроль ефективності терапії
* Специфічна профілактика не розроблена. Основою вторинної профілактики ГК є його чітка діагностика, своєчасне і адекватне лікування, пошук можливих причин виникнення цієї форми порушення мікроценозу піхви і корекція микроценоза кишечника.
Після закінчення лікування (через 7-10 днів) обов'язковим є проведення мікроскопічного і / або бактеріологічного контрольного обстеження. З огляду на різну частоту рецидивування ГК (від 3 до 70%) регламентувати терміни проведення профілактичного обстеження не представляється можливим. Показанням до його проведення є поява характерних скарг і клінічних симптомів.
Порівняльна ефективність різних варіантів терапії ГК у вагітних
У сучасній літературі гнітючий обсяг публікацій дає інформацію
про застосування 1-2 місцевих препаратів. Нами проведені дослідження, присвячені порівняльній ефективності великої групи засобів для лікування ГК у вагітних.
Для лікування ВВК використовували місцеві антимикотические препарати в загальноприйнятих дозуваннях (табл. 2): клотримазол (вагінальні таблетки 100 мг - Канестен, «Bayer», «Egis»), натамицин (свічки вагінальні 100 мг -
Пімафуцин, «Yamanouchi»), міконазол (свічки вагінальні 100 мг -
Гінодактарін, «Janssen Pharmaceutica»), еконазол (свічки вагінальні 50 мг і 150 мг - гінопеваріл, «Cilag»), изоконазол (кульки вагінальні 600 мг - Гінотравоген), циклопірокс оламін (крем вагінальний - Батрафен, «Hoechst») (див. табл. 2).
Пацієнткам, які отримували різні препарати, проводили контрольні мікробіологічні дослідження: в 1, 3, 5-й день лікування і через 1 тиждень після його закінчення.
Для лікування ВВК в I триместрі вагітності застосовували препарат Пімафуцин. Решта препарати використовували починаючи з 17-18-го тижня вагітності.
Частота рецидивування ГК в порівнянні з іншими інфекціями була найбільш високою під час вагітності. Серед всіх жінок з мікотіческім поразкою, які отримували лікування, повторне виникнення кандидозу спостерігали у 19 (18,09%). При цьому проводили терапію зі зміною антимікотичного препарату і лікування доповнювали препаратами, що підвищують загальну імунологічну резистентність.
При ГК оцінка ефективності проведеної терапії включала визначення терміну зникнення скарг, нормалізації клінічної картини, мікробіологічного одужання, частоти і часу виникнення рецидивів (табл. 3).
При використанні Пімафуціна для лікування ВВК в 2 рази раніше, в порівнянні з міконазолом, настає клінічне поліпшення (на 2-й день). Зниження лейкоцитозу при терапії Гіно-дактарин відбувається меншими темпами. До 10-го дня введення цього препарату кількість лейкоцитів становить не менше 6-7 в полі зору світлового мікроскопа. Активність елімінації патогенних грибів в 1,5 рази вище при використанні Пімафуціна, а зниження загальної бактеріального обсіменіння приходить до норми в середині курсу лікування цим препаратом.
Незважаючи на однакову тривалість курсу терапії натаміцину і еконазолом, такі мікробіологічні критерії, як швидкість зменшення лейкоцитозу, елімінації збудника і зниження загальної бактеріального обсіменіння, значно краще у Пімафуціна (рис. 4).
При використанні Пімафуціна в більшості спостережень нормалізація основних показників відбувалася до 3-го дня лікування.
Таким чином, найкращі показники серед вивчених препаратів були характерні для натамицина (Пімафуцин). Курс лікування цим препаратом становить 3 дні. До 2-го дня лікування на тлі терапії Пімафуціна відзначено клінічне поліпшення, а після завершення курсу терапії у всіх пацієнтів - мікробіологічне одужання, яке зберігалося в середньому протягом 21 тижнів.
Після проведення повторних курсів терапії з приводу рецидивів кандидозу зі зміною антимікотичного препарату всього в одному спостереженні відзначені рецидиви захворювання (див. Табл. 3).
В результаті проведеного дослідження встановлено, що натамицин і еконазол є найбільш ефективними антимікотичними препаратами для інтравагінального введення. Показники клінічної та мікробіологічної ефективності були вище у натамицина (Пімафуцин), а короткий курс лікування забезпечував хорошу комплаентность при його використанні.
Цей cайт - мій особистий досвід в лікуванні людей. Тут ви можете знайти величезну кількість статей з медицини. Я допоможу вирішити вам ваші проблеми, створити сім'ю, спланувати дитини. Я багато років займаюся лікуванням бесплодія.Ви можете самі вибрати стать вашої дитини і дату його народження. Я допоможу вам налагодити стосунки в родині. Лікування безпліддя в Москві не просто, проте практично всі мої клієнти з часом знаходять радість материнства.
Фотографії з flick r
Пошук по сайту
Мої інтереси
Запис на прийом: +7 (926) 221 14 39