Ступеня, причини виникнення та невідкладна допомога при геморагічному шоці

Геморагічний шок - це смертельно небезпечний стан для людини, викликане падінням об'єму циркулюючої крові більше ніж на 15-20%. При такій, своєчасно некомпенсованою, гострої втрати крові, що виник криза мікро- і макроциркуляції крові неминуче призводить до порушення постачання тканин киснем і енергетичними продуктами, збою адекватного тканинного обміну і загального токсичного отруєння.

Для виникнення стану геморагічного шоку велике значення має не тільки обсяг, але і швидкість втрати крові.

Навіть при втратах від 1 000 до 1 500 мл плазми крові, але при повільній швидкості, серйозних наслідків, як правило, не наступає - гемодинаміка порушується поступово і за рахунок цього, встигають включитися всі компенсаторні механізми людського організму. А ось швидка втрата, нехай навіть не глобального обсягу, може привести до шокового стану і летального результату.

Причини виникнення

До геморагічного шоку може привести травматичне ушкодження, поранення, спонтанне кровотеча або хірургічне втручання. За медичною статистикою, геморагічний шок в акушерстві займає найбільший відсоток в загальній масі подібних шокових станів. Гостра крововтрата може наступити у вагітних в наступних випадках:

позаматкова вагітність, розрив маткової труби;
передчасне відшарування, передлежання або інтимне прикріплення плаценти;
гіпотонія або розрив матки;
потрапляння навколоплідних вод в кровотік вагітної;
коагулопатіческіе маткові кровотечі і ДВС-синдром;
гостра жирова печінка вагітних.

У гінекологічній практиці, причинами кровотечі з подальшим виникненням геморагічного шоку можуть бути:

апоплексія яєчника;
онкологія;
септичні процеси, які супроводжуються масивним некрозом тканин;
травматичні ушкодження статевих органів.

У клінічній практиці, геморагічний шок стає наслідком неадекватної або невчасно наданої невідкладної допомоги або лікувальної терапії при таких захворюваннях, станах або маніпуляціях:

патології, здатні викликати різку дегідратацію організму;
тривале перебування в середовищі з підвищеною температурою повітря;
холера;
остеомієліт;
сепсис;
некомпенсований діабет;
кишкова непрохідність і / або перитоніт;
онкологічні поразки;
невеликий обсяг і швидкість кровотечі на тлі гострої серцевої недостатності та гарячкового стану;
вчасно проведення ЕПІ або перидуральной анестезії через застосування гангліоблокаторів і діуретиків.

Непрямими факторами, які можуть викликати наступ геморагічного шоку вважаються:

Невірна оцінка швидкості та обсягу кровотечі;
Невірно обрана тактика заповнення втраченого об'єму;
Пізня або неадекватна корекція при неправильному переливанні крові або у випадках кровотеч, які обумовлені захворюваннями, що викликають порушення її згортання;
Запізнення і / або неправильний вибір лікарських препаратів для зупинки крововтрати.

механізм розвитку

Дуже спрощено, патогенез геморагічного шоку можна представити наступною схемою.

Якщо кровотеча не зупиняється, а втрачений обсяг не відновлюється, настають незворотні зміни і тотальна загибель клітин всіх органів і систем, в тому числі легких і головного мозку. У такому випадку, навіть проведення інтенсивної інфузійної терапії марно - невідворотний летальний результат.

клінічна картина

Для геморагічного шоку характерні наступні симптоми і ознаки:

Загальна слабкість;
напади нудоти з сухістю в роті;
запаморочення, потемніння в очах, втрата свідомості;
блідість шкіри до сірого відтінку;
зменшення температури кінцівок;
холодний піт;
зниження освіти нормального кількості сечі;
розвиток гострої ниркової недостатності;
наростання задишки, порушення ритму дихання;
виникнення стійкого емоційного збудження;
синюшність стоп, кистей, вушних раковин, губ і кінчика носа;
наростання загальної набряклості.

В цілому, клініка проявів геморагічного шоку у людини залежить не тільки від швидкості крововтрати, а й від рівня індивідуальних компенсаторних механізмів, які безпосередньо залежать від віку, конституційного складання, супутніх які поглиблюють факторів, наприклад, захворювань серця і легенів.

Найважче інших гострі кровотечі переносять діти і люди похилого віку, вагітні з гестозом, а також люди, які страждають ожирінням або зі зниженим імунітетом.

Класифікація

На даний момент існує кілька видів класифікації геморагічного шоку.

Шоковий індекс Альговера - Грувера

При цій системі градації, для класифікації ступеня тяжкості шоку, обчислюється індекс по формулі, де ЧСС (пульс) ділиться на верхній артеріальний тиск. При розвитку геморагічного шоку частка від такої дробу починає перевищувати одиницю і відповідає наступним ступеням шокового стану:

Частота серцевих скорочень

Систолічний артеріальний тиск (в мм рт.ст.)

Шоковий індекс є важливим діагностичним інструментом. Тому слід пам'ятати:

Версія американської асоціації хірургів

Незважаючи на те, що вирішальну роль у виникненні геморагічного шоку все-таки грає швидкість кровотечі, для того щоб приблизно оцінити втрачений обсяг циркулюючої крові, лікар спочатку спирається на найважливіші критерії клініки геморагічного шоку: пульс, величину АТ в цілому і систолічного тиску зокрема, шоковий індекс Альговера-Грувера, величину центрального венозного тиску, а також на клінічні симптоми і ознаки порушення функціонування органів і гемодинамічні порушення.

Величина втрати об'єму циркулюючої крові

Характерні клінічні ознаки

Симптоматика може бути відсутнім і виявлятися тільки підвищенням серцевих скорочень (мінімум на 20 ударів в хвилину) при вставанні з положення лежачи.

Шоковий індекс - не більше 1.

Основний симптом - зниження артеріального тиску при вставанні, аж до непритомності (ортостатичнагіпотензія).

Діурез - менше 2 літрів на добу.

Шоковий індекс -> 1,5.

Клінічні ознаки доповнюються: мармуровість всіх шкірних покривів, синюшностью дистальнихвідділів і відсутністю в них пульсу, порушенням свідомості (аж до коматозного стану).

Катастрофічне падіння артеріального тиску.

Будь-яка, навіть перша, ступінь тяжкості геморагічного шоку є прямим показанням до проведення невідкладної допомоги та інтенсивної терапії.

На підставі клінічних ознак

Розрізняють такі патофізіологічні стадії геморагічного шокового стану, з відповідними їм клініками:

Стадія шокової компенсації або «централізації кровообігу»
- хворий знаходиться в свідомості, може бути збуджений або спокійний;
- шкірні покриви бліді, кінцівки холодні на дотик;
- візуально помітні вени - спали;
- рясно виділяється холодний і липкий піт;
- САД - в нормі або знижений, ДАТ підвищений;
- пульс слабо наповнений і прискорене;
- утворення сечі знижується від норми 45-50 до 25 мл / год.

Стадія декомпенсації або «кризи мікроциркуляції»
- хворий загальмований або в стані прострації;
- всі шкірні покриви мармурової забарвлення, а дистальні відділи - синюшні;
- задишка, спрага;
- артеріальний тиск знижений;
- Шоковий індекс = 1,5-2;
- припиняється синтез сечі і розвивається анурія;
- ДВС-синдром - в стадії декомпенсації;
- при сильному натисканні на кінчик пальця бліда пляма заповнюється кров'ю більш ніж за 4-5 секунд.

Стадія незворотного або рефракторного шоку
- накопиченням надлишкової кількості токсичних речовин;
- загибель клітинних структур;
- поява ознак поліорганної недостатності;
- відсутністю ефекту від інфузійно-трансфузнонной терапії і неможливість стабілізувати артеріальний тиск.

Остання стадія, як правило, тривати близько 12 години, після чого настає летальний результат.

Слід звернути увагу на те, що не кожен пацієнт проходить через всі стадії шокового стану. Швидкість проходження від першої стадії геморагічного шоку до наступним, залежить не тільки від обсягу і швидкості крововтрати, але і від вихідного стану хворого, локалізації і характеру перенесеного ушкодження, часу гіпотензії, своєчасності та адекватності інтенсивного лікування.

Невідкладна допомога

В першу чергу, на до-госпітальному етапі, необхідно провести доступні маніпуляції з тимчасової зупинки кровотечі будь-якими підручними матеріалами. Після чого необхідно зв'язатися з реанімаційної бригадою або доставити хворого в стаціонар самостійно.

Далі, надання першої невідкладної допомоги при геморагічному шоці має проводитися за правилом «3-х катетерів», яке включає в себе 3 стадії:

Забезпечується підтримка газообміну і прохідність дихальних шляхів. Встановлюється назогастральний зонд. При необхідності задіюється апарат штучної вентиляції легенів або барокамера.
За допомогою постановки катетерів на 2-3 периферичні вени, поповнюється обсяг циркулюючої крові, який проводиться відповідно до спеціальної таблиці і індивідуальним розрахунками. При цьому баланс кристалоїдних і колоїдних розчинів повинен бути не менше ніж 1: 1, в ідеалі 1: 2.
Забезпечується катетеризація сечового міхура.

Після чого, послідовно проводиться необхідна діагностика та інтенсивна терапія, за наступним алгоритмом:

Експрес-аналізи, що визначають рівень концентрації глюкози в плазмі і кількість кетонових тіл в сечі.
Профілактичні заходи щодо запобігання виникненню гіпоглікемічного стану і смертельно небезпечної гострої енцефалопатії Верніке - першим внутрішньовенно вводиться тіамін (100 мг), і тільки після нього проводиться болюс 40% розчину глюкози (20-40 мл, дозування по необхідності додатково збільшується).
Застосування вузькопрофільних антидотів - тільки при необхідності і після спеціальної діагностики.
Зменшення набряку мозку, запалення його оболонок і зниження внутрішньочерепного тиску - алгоритм: спочатку інфузія манітолу, потім введення фуросеміду, після чого болюс дексаметазону.
Для нейропротекции, в залежності від стану - пірацетам (крапельно), або гліцин (за щоку), або мексидол (болюс), або семакс (закопування в ніс).
Симптоматична терапія - зігрівання або охолодження кінцівок грілками, купірування судом (реланіум), запобігання блювоти (реглан)
Обов'язковий постійний моніторинг ЕКГ.

лікувальна терапія

Власне, лікування геморагічного шоку настає після стабілізації стану хворого. В загально схемою підтримання та нормалізації життєдіяльності організму, стандартно застосовуються:

Вітамін С, дицинон, Есслівер, троксевазін - для відновлення і стабілізації клітинних мембран.
Гангліоблокатори, трентал, курантил - для ліквідації наслідків вазоспазма.
Карветін, кокарбаксілаза, рибоксин, актовегін, цитохром С, мілдронат, допамін - для підтримки серцевого м'яза.
Гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон - для поліпшення скорочувальної роботи серця.
Контрикал - для нормалізації реалогічних властивостей і згортання крові.
При значеннях САД вище 90 мм рт.ст. доцільно використовувати дроперидол - для підтримки центральної нервової діяльності.

Алгоритм лікування наслідків геморагічного шоку давно апробований, а дозування вищевказаних препаратів строго регламентована. Важливе значення має і реабілітаційний період, в тому числі і заняття ЛФК.

На закінчення нагадаємо про те, що вчасно вжиті заходи і адекватна допомога при геморагічному шоці збереже не тільки здоров'я, а й життя - опинившись поруч з людиною, яка потрапила в таку екстремальну ситуацію, докладете максимум зусиль до зупинки кровотечі і без зволікання, відразу ж викликайте швидку допомогу .

Поділитися з друзями: