Страхова vs стоматологія хто кого

Надія Шумилова, заступник генерального директора в мережі стоматологічних клінік «Дельта Дент» (Санкт-Петербург)

Взаємодія стоматологічної клініки і страхової компанії можна охарактеризувати як «Через терни до зірок». Наведемо кілька ситуацій, які доводять складність цих взаємин, і спробуємо зрозуміти, як варто клініці себе вести.

Укладаючи договір зі страховою компанією, ви повинні бути морально готові до спірних ситуацій. Це абсолютно логічно, так як взаємодіє три сторони. Тут з однією стороною не завжди компроміс знайдеш, що говорити про більшу кількість учасників. Найпопулярніші спірні ситуації такі.

Пацієнт звертається в клініку, лікар оглядає і погоджує певний зуб, певне лікування. В кінці місяця, коли йде звірка, страхова компанія відмовляє в оплаті рахунку, так як вони нічого не погоджували (але, треба визнати, це рідкість) або погоджували, але не те і не в тому обсязі. Така практика була досить популярна навіть у великих страхових компаніях років 5-6 назад. Зараз такі речі практично не практикуються, так як і страхові компанії, і клініки ведуть запис розмов.

Пацієнт звернувся в клініку з метою огляду, так як йому на роботі видали страховку. Його нічого не турбує, він ні на що не скаржиться. Лікар його оглянув і виявив один зуб з хронічним пульпітом (процесом зовні ніяк себе не проявляє). Зуб сильно зруйнований, підлягає протезуванню. Лікар пояснює пацієнту, що зуб поза загостренням, зруйнований більш ніж на 50% і під протезування не покривається страховою компанією. Тільки за готівковий розрахунок. Пацієнт говорить, що все зрозумів і готовий протезувати. Ми виконуємо підготовку до протезування. Пацієнт її оплачує. Після чого на наступний день лунає дзвінок від страхової компанії, в яку подзвонив пацієнт. Він поскаржився, що ми взяли з нього гроші, хоча зуб хворів, а це повинна покривати страховка. А найголовніше, що пацієнт на наше заперечення - зуб йде під протезування - каже, що протезувати не збирається, а зуб хотів просто залікувати. На підставі скарг пацієнта страхова компанія рекомендує нам повернути гроші пацієнтові, вилікувати (тобто підготувати під протезування зуб, який він успішно зможе протезувати потім в іншому місці) і виставити рахунок страхової компанії. У нас, за великим рахунком, вибору не залишається. Але з цим можна боротися. Тут головне - юридично правильно складене інформовану згоду на лікування і протезування. Якщо лікар все прописав і взяв підписи з пацієнта про те, що той ознайомлений зі станом, згоден з обсягом лікування та інше, то у страхової компанії практично не залишається шансів переконати повернути гроші.

Є пацієнти, які можуть обслуговуватися в декількох стоматологічних клініках. Ось з ними і виникла наступна проблема. Пацієнт приходить до клініки А і проводить там профілактичну гігієну порожнини рота. Потім приходить в клініку Б через місяць. У клініці Б розуміють, що профілактична гігієна якщо і була, то проведена неякісно, ​​і її потрібно зробити заново. У клініці Б її роблять, виставляють рахунок, а страхова компанія відмовляється його оплачувати, так як місяць тому подібний рахунок виставила клініка А, а у пацієнта виходить така процедура тільки один раз за весь період страхування. У такій ситуації довелося залучати головного лікаря і юриста і, посилаючись на медичну документацію, доводити, що процедура в клініці А була проведена неякісно, ​​отже, не підлягає оплаті.

Укладаючи договір зі СТРАХОВИЙ ПІДПРИЄМСТВОМ, ВИ ПОВИННІ БУТИ МОРАЛЬНО ГОТОВІ ДО спірних ситуацій

Чим загрожує клініці невиконання умов договору по ДМС? В основному наслідком стає втрата договору, а отже - пацієнтів-потоку і прибутку. Якщо конфліктних ситуацій буде багато, то страхова компанія доведе діючий договір і просто не піде на пролонгацію. Плюс слава про клініки, в яких не люблять страхових пацієнтів, пошириться дуже швидко, до того ж і за межі застрахованих однієї страховою компанією. І в перспективі ви можете втратити велику кількість договорів.

Захиститися можна правильним, чітким і своєчасним веденням медичної документації. Обов'язкові дотримання правил надання допомоги застрахованим, а також дотримання обсягу дозволених маніпуляцій. І ще порада: якщо не впевнений в «можна-не можна», краще віддзвонитися в страхову компанію і уточнити цей момент у їх лікаря експерта.

Одна відмінна фішка в "Дента", яка допоможе при захисті клініки у взаємодії зі страховою. Це - шаблони візитів, що представляють, по суті, вкладиш медичної карти. Опція роботи з щоденником прийому пацієнта і його історією хвороби може стати вашим гарантом при захисті інтересів клініки.

Нам потрібно сформувати щоденник прийому, який включає в себе ряд пунктів:

- діагноз
- скарги
- Загальний анамнез
- анамнез стоматологічний
- об'єктивно
- Status localis
- рентгенологічно
- Діагноз по МКБ-10
- лікування
- рекомендації
- Прогноз.

Текст щоденника має одну і ту ж структуру для пацієнтів з одним діагнозом і зазвичай повторюється від пацієнта до пацієнта, як і список маніпуляцій. Ми заповнюємо блок «Зуби», після чого вибираємо блок «Виберіть шаблон»:

Коли ми виберемо шаблон, праворуч активується синя кнопка «Застосувати».

Натискаємо її і отримуємо заповнений щоденник.

Заносите всі в цей документ - і ви отримаєте інструмент. з яким можна працювати у багатьох напрямках діяльності клініки, в тому числі - для доказу позиції вашої організації в спірних ситуаціях.

Прочитали? Зробіть свій внесок в розвиток стоматологічного бізнесу!
Вступайте в наші групи Вконтакте і Facebook!
Реєструйтеся в "Дента"