Стоматологічна «рожева естетика»

Володимир Новіков,
Центр персональної стоматології Смелаа Новикова
(М.Київ, Україна)
[email protected]

Що таке рожева естетика? Рожевий світанок або колір інтер'єру? У стоматології це здорові ясенні тканини. У цій статті ми обговоримо саме цю невід'ємну частину гармонійної посмішки. Ми можемо порівняти зуби з алмазами. Алмази - це необроблені коштовні камені, і тільки після ограновування вони набувають ювелірну цінність. Але лише в ювелірному виробі, в оправі, діаманти знаходять «живий» блиск і справжню цінність. Зуби, відокремлені від тканин ясен, виглядають дивно, те ж саме можна сказати і про яснах. Тільки коли вони об'єднані в єдиний комплекс, формується звичний нам вид зубного ряду.

Естетика передає відчуття. У стоматології це комплексне сприйняття того, що ми бачимо, все обличчя. Естетика затребувана тоді, коли людині потрібно якість, а не кількість. Яким же чином налаштувати нашу роботу, використовуючи сучасні технології, щоб дати пацієнтам нову якість життя?

Ідеальна стоматологічна композиція нижньої третини особи повинна узгоджуватися з особою в цілому. Одним з характерних ознак гармонії є ясенний зеніт. Це найвища точка ясна навколо зуба з вестибулярної сторони. Зазвичай Зеніт повинні бути симетричні в обох половинах зубної дуги. Варіантами норми є положення Зеніту всіх фронтальних зубів на одному рівні або положення Зеніту латеральних різців нижче в порівнянні з іклами і центральними різцями. Багато деталей зовнішнього вигляду людини сприймаються на рівні інтуїції. Наприклад, відсутність міжзубних сосочків є ознакою минулого чи сьогодення захворювання пародонту і «старить» людини. У гармонійної красивої усмішці не повинно бути чорноти або сірих тіней.

Від чого залежить стоматологічна «рожева естетика»? В першу чергу від наявності ясна. Десну ми розглядаємо з точки зору її контурів і здоров'я. Естетику ясна можна зберігати і підтримувати за допомогою гігієни порожнини рота, а змінювати і покращувати пародонтологічний операціями.

Діагностика стану ясна

М'які тканини створюють оправу для зубів і важливі для гармонійного зовнішнього вигляду пацієнта. В діагностиці акцентуйте увагу на співвідношенні прикріпленою і рухомий слизової. Вони відрізняються за кольором і за структурою. Намагайтеся встановити причини порушення співвідношення вільної і прикріпленою слизової. Найважливішим елементом діагностики є пародонтологическое зондування - вимір глибини зубодесенних жолобків і кишень.

Лінія посмішки може бути високою, низькою і середньою. Лінія посмішки, що демонструє краю міжзубних сосочків і не відкриває повністю коронки зубів по висоті або відкриває їх до зеніту ясенного краю, - це середня лінія посмішки, яка зустрічається у 70% пацієнтів. Якщо під час посмішки прикрита верхня третина зубів - це низька лінія посмішки (20% пацієнтів). Така лінія посмішки, напевно, є найбільш бажаною для стоматолога, так як менше потрібно працювати над естетичними нюансами зубів і при цьому пацієнт може виглядати привабливо. При високій лінії посмішки оголюються м'які тканини під час артикуляції і повної відкритої усмішці. Вона властива 10% пацієнтів.

Біологічну ширину вперше описав Каджуліо в 1961 році. Провівши дослідження, він встановив, що практично у всіх пацієнтів величина надальвеолярного соединительнотканного прикріплення дорівнює 1 мм. За відправну точку вимірювання є вершина кісткового краю альвеоли. Над сполучнотканинним йде епітеліальне прикріплення. Ця зона займає близько 1мм, і тільки після неї починається зубодесенний жолобок, який становить від 0,7 до 1 мм. Якщо ця величина більше - ми можемо підозрювати патологічні стани: пасивне прорізування зубів або надмірна кількість ясна (гіпертрофія). Тому в діагностичному арсеналі стоматолога, який займається естетикою, повинен бути і пародонтальний зонд. Потрібно відзначити, що в міжзубні проміжки наведені вище розміри збільшуються за рахунок межзубного сосочка.

Ушкодження епітеліального прикріплення оборотні. Воно пошкоджується досить часто, наприклад, при прийомі їжі, при неакуратному користуванні флоссами або при деяких стоматологічних маніпуляціях, таких як пакування ретракционной нитки, установка затиску рабердаму, зняття зубних відкладень. Пошкодження соединительнотканного прикріплення практично незворотні. Яким чином біологічна ширина може бути порушена? Якщо ми вводимо край непрямий реставрації під ясна з метою отримання естетичного результату, то глибина занурення більше ніж на 2/3 ясенного жолобка викликає порушення біологічної рівноваги. Зазвичай організм розцінює це як вторгнення в його межі і відповідає запаленням. Стан характеризується почервонінням ясна, набряком, кровоточивістю, свербінням. Це початкові явища, які сигналізують про неблагополуччя. Причинами подібних симптомів можуть бути також нависають краю реставрацій, які затримують мікроорганізми, що викликають роздратування і пошкодження м'яких тканин. Недосвідчений стоматолог-ортопед при підготовці зуба під коронку часто проводить циркулярний препарування, і виявляється, що згодом індивідуальний контур ясенного краю з вестибулярної сторони порушується. Природний контур ясна - фестончастий. Якщо в проксимальної області зрізати вершину соединительнотканного прикріплення, то через деякий час відбудеться перебудова всього фестончатого соединительнотканного апарату, але вже ближче до апікальної частини зуба, і не тільки в проксимальної області, а по всьому периметру. Тобто якщо сталося пошкодження в проксимальній ділянці, може наступити і вестибулярна рецесія.

Відновлення біологічної ширини можливо. Якщо була проведена реставрація прямим способом і був введений матеріал в поддесенную область, потрібно просто його прибрати, і через кілька днів ясна відновиться. Усуваючи фактор, що ушкоджує, ми досягаємо успіху. При непрямої реставрації зробити це набагато складніше, тому що при глибокому препаруванні зуба під ясна проведені незворотні зміни і нам доводиться відштовхуватися від рівня препарованого краю. У цьому випадку ми маємо порушену структуру. Тому для нормалізації стану в разі з ортопедичною конструкцією, введеної глибоко під ясна, нам потрібен інший підхід.

Розглянемо клінічний випадок (фото 8, 9). Пацієнтку після попереднього протезування турбувала червона набрякла ясна. Тип ясна відноситься до товстого біотипів, що є стійким до пошкоджень і подразнень. У цьому випадку навіть товстий біотип ясна не витримав. Лікування у вигляді ін'єкцій в ясна линкомицина або використання пародонтальних пов'язок буде давати завжди тимчасовий ефект, так як порушена структура і відбувається боротьба організму з введеними глибоко під ясна чужорідними тілами. Порушений закон відстані від вершини альвеолярного гребеня до дна зубодесенного жолобка - закон біологічної ширини. Відповідно, щоб допомогти пацієнтці, потрібно провести пародонтологічний операцію подовження клінічної коронки зуба з сошліфовиванія краю альвеолярної кістки. Це призведе до перебудови всього комплексу тканин на новому рівні. Після корекції альвеолярного краю кістки стан нормалізувався. При некоректному протезуванні це єдиний вихід, так як ми не можемо повернути препаровані тканини зуба назад. Перед протезуванням після корекції краю альвеолярної кістки ясна відновила здоровий зовнішній вигляд, стала блідо-рожева, набряк пішов. Ми допомогли організму відновити правильне співвідношення - 3 мм від вершини альвеолярного гребеня до краю ясен. Крім цього, в зоні відсутнього зуба 22 була проведена техніка підсадки соединительнотканного аутотрансплантата, а також застосовувалася техніка формування ясна за допомогою овоидной проміжної частини для досягнення ефекту «виростання» і створення міжзубних сосочків.

Виділяють в основному товстий і тонкий ясенні біотипи. Існують також проміжні форми. Різновид біотипів залежить від кількості сполучної тканини в поверхневому шарі ясна і від кількості кісткової тканини. Якщо кортикальная пластинка кістки тонка - швидше за все, у пацієнта буде і тонкий біотип ясна.

Товстий біотип ясна характеризується малою протяжністю міжзубних сосочків, зазвичай меншою фестончатим ясна, що повторюється і на рівні кісткової тканини, і більш об'ємним зовнішнім виглядом самих м'яких тканин. Також ознакою товстого типу ясна є горбистість прикріплених ясен.

У тонкому біотипів ясна чітко простежуються тонкі довгі міжзубні сосочки, більш плоска структура поверхні, менша візуальна об'ємність ясна, дуже ранима структура. Навіть при введенні ретракционной нитки або незначних стоматологічних маніпуляціях така крайова ясна страждає. Дуже часто подібний тип ясна зустрічається в області нижніх центральних різців. Біотип ясна повинен обов'язково враховуватися при плануванні реставраційної конструкції. Іноді при препаруванні зубів під коронки потрібно вводити ретракціонную нитка без просочення в зубодесенний жолобок. Ретракционная нитка буде страхувати край ясен, позначати рівень прикріплення, відсуваючи край, щоб ви не порушили біологічну ширину. Після вилучення нитки межа препарування виявляється під яснами, але не досягає дна зубодесенного жолобка. При такому препаруванні необхідно стежити, щоб бор не прихопив нитку.

Клас I - сосочок знаходиться між контактним пунктом і емалево-цементною межею.

Клас II - сосочок знаходиться вище емалевоцементного з'єднання, але нижче рівня зеніту зуба.

Клас III - виражені пародонтальні проблеми, при яких проксимальная ясна розташована вище, ніж зеніт шийки зуба.

Естетичної є ситуація, коли всі міжзубний простір заповнений сосочком. Плануючи рівень контактного пункту, потрібно відштовхуватися від вершини кісткового краю альвеолярного відростка, щоб в результаті ясенний сосочок заповнив простір між контактним пунктом і кісткою. Вальдерхауг в 1980 році (Valderhaug, 1980) довів, що поддесенное розміщення країв коронок збільшує ризик виникнення рецесії ясен. Поява рецесії спостерігається вже через рік після протезування, а через 10 років після протезування рецесії виявляються у 71% пацієнтів. Потрібно визнати, що існують і інші причини, які викликають рецесію ясен, наприклад, оклюзійні проблеми і проблеми запально-дистрофічного характеру.

Причини рецесії ясен

Однією з причин рецесії ясен є її напруга в результаті дрібного передодня порожнини рота і / або наявності сполучнотканинних тяжів. В області тяжів величина прикріплених ясен замість 3-5 мм часто наближається до 1 мм, чого не достатньо для її стійкості, в результаті чого відбувається рецесія. Для вирішення цієї проблеми потрібно проводити хірургічне поглиблення передодня порожнини рота або висічення тяжів.

Наступною причиною рецесії ясен є тонка кортикальна пластинка альвеолярного відростка. Ця ситуація може виникнути в результаті ортодонтичного лікування, коли скупчені зуби пересуваються і розташовуються в щелепи більш вестибулярно. Також кортикальная платівка може истончаться у бруксістов в результаті надмірного навантаження на пародонт. Рецесію ясен можуть викликати оклюзійні порушення. Механізм такий же, як у попереднього процесу.

Рецесія виникає і при порушеннях кругової зв'язки зуба, наприклад, в результаті хронічної травми їжею. Крім всіх перерахованих факторів, до рецесії ясен може привести запалення. Тому потрібно обов'язково навчати пацієнтів гігієні порожнини рота і контролювати її. Ще однією причиною рецесії є дистрофічні зміни тканин пародонта, які виникають на тлі генералізованого пародонтиту в результаті соматичної патології або можуть носити віковий характер в результаті фізіологічного старіння організму. Рівень рецесії в цьому випадку залежить від загального стану організму.

У 1985 році Міллер (Miller, 1985) запропонував класифікацію рецесійних дефектів:

Клас I - рецесія крайових ясен, що не досягає перехідною складки. Немає убутку міжзубних твердих або м'яких тканин.

Клас II - рецесія крайових ясен досягає або перевищує перехідну складку. Немає убутку міжзубних твердих або м'яких тканин.

Клас III - рецесія крайових ясен досягає або перевищує рівень перехідної складки. Рівень втрат міжзубних твердих або м'яких тканин знаходиться між цементо-емалевим з'єднанням і рівнем рецесії крайових ясен.

Клас IV - рецесія крайових ясен досягає або перевищує рівень перехідної складки. Рівень втрат міжзубних твердих або м'яких тканин перевищує апікально рівень рецесії крайових ясен.

Клас I дефектів гребеня - втрата щечно-мовної ширини зі збереженням висоти.

Клас II дефектів гребеня - втрата висоти зі збереженням ширини.

Клас III дефектів гребеня - втрата і висоти, і ширини.

Згідно зі статистичними даними, за пародонтальной залученості 10% пацієнтів здорові, 70% мають середню залученість і 20% - сильну залученість.

Таким чином, 90% пацієнтів, які до нас приходять, мають потребу в Пародонтологічне лікування. Починати лікування потрібно завжди з навчання гігієні порожнини рота.

Наші завдання в лікуванні захворювань пародонту:

• зупинити прогресування;
• скорегувати дефект;
• запобігти повторенню.

Технології збереження м'яких тканин

М'які тканини можна підтримати і зберегти наступними заходами:

• попереднім плануванням і ретельною діагностикою;
• відсутністю запалення і зубних відкладень;
• хорошою особистою гігієною, якій потрібно навчати і яку слід контролювати;
• заповненням лунки видаленого зуба кістковопластичними матеріалами або іншими наповнювачами;
• збереженням кортикальної пластинки альвеолярного відростка при хірургічних маніпуляціях;
• застосуванням сполучнотканинних трансплантатів. Такі операції дозволяють перетворити тонкий біотип ясна в товстий і зробити ясна більш стійкою до протезним конструкцій;
• негайним виготовленням спеціальних тимчасових конструкцій після видалення зубів, що не дозволяє відбутися колапсу м'яких тканин;
• виконанням на мостовидной конструкції формує овоидной проміжної частини;
• створенням гладких полірованих поверхонь реставрацій.