Стентування коронарних артерій, можливі ускладнення стентування коронарних судин,

Коронарне стентування і балонна ангіопластика або стентування коронарних артерій (продовження)

Як лікується ішемічна хвороба серця?

Принцип лікування ІХС досить простий, основні лікувальні заходи спрямовані на зменшення споживання кисню міокардом для того, щоб компенсувати брак кровопостачання, а також частково розширити коронарні артерії, тим самим збільшивши при цьому приплив крові. Для цього використовуються 3 основні класу препаратів - нітрати, бета-блокатори та блокатори кальцієвих каналів.

· Мононитрат изосорбида (Imdur), і

· Накожний пластир з нитропрепаратами.

· Пропранолол (Індерал - Inderal),

· Атенолол (тенормін - Tenormin), і

· Метопролол (Лопрессор - Lopressor).

Приклади блокаторів кальцієвих каналів:

· Ніфедипін (Прокардіа - Procardia. Адалат - Adalat),

· Верапаміл (Калан - Calan. Верелан - Verelan. Изоптин і інші),

· Дилтіазем (Кардізем - Cardizem. Ділакор - Dilacor. Тіазак - Tiazac), і

· Амлодипін (Норваск - Norvasc).

Порівняно недавно з'явився препарат нового четвертого класу - ранолазин (Ранекса - Ranexa), ефективність якого в даний час досліджується.

Більшість пацієнтів після призначення цих препаратів відзначає поліпшення і зменшення частоти нападів стенокардії. Однак у випадках, коли ознаки ішемії зберігаються, проведене лікування виявляється недостатньо ефективним чи напади зберігаються при виконанні фізичних навантажень, виникає необхідність у виконанні коронароангиографии, нерідко супроводжується проведенням стентування коронарних артерій, або закінчується визначенням показань до коронарного шунтування.

Пацієнти з нестабільною стенокардією зазвичай мають виражене звуження коронарних артерій і відповідно високий ризик розвитку інфаркту міокарда. Таким пацієнтам на додаток до лікарської терапії стенокардії, показано призначень препаратів, що розріджують кров, наприклад гепарину. В даний час частіше з цією метою використовуються низькомолекулярні форми гепарину, зокрема еноксіпарін (Lovenox), що випускається у вигляді шприців для внутрішньошкірних ін'єкцій. Крім того, цим пацієнтам призначають дезагреганти на основі аспірину. які запобігають агрегації (злипання) тромбоцитів, що беруть участь в утворенні тромбу. Пацієнтам зі схильністю до тромбоутворення призначають більш високоефективні дезагрегантну препарати на основі клопідогрелю. Однак незважаючи на те, що пацієнтам з нестабільною стенокардією як правило призначається досить потужна медикаментозна терапія, у них як і раніше зберігається високий ризик розвитку гострого коронарного синдрому та інфаркту міокарда. Цим пацієнтам показано проведення діагностичної коронарографії, стентування коронарних артерій і, можливо, коронарного шунтування.

Проведення чрезкожних коронарних втручань супроводжується дуже хорошими результатами, особливо якщо балонна ангіопластика і стентування коронарних артерій або атеректомія виконуються у спеціально відібраних для цього пацієнтів, що мають локальні відмежовані звуження (стенози) однієї або декількох артерій. Показання до втручання обов'язково повинні визначатися досвідченим рентгенендоваскулярної хірургом. Процедуру стентування коронарних артерій можна розбити на кілька етапів. Спочатку в області передбачуваної пункції судини вводиться знеболюючий препарат. Артерія на стегні або руці пунктирують голкою і в просвіт вводиться спеціальний гнучкий металевий провідник. По ньому в артерію встановлюється спеціальний судинний порт для здійснення різних технічних заходів (маніпуляцій). За провідника до усть коронарних артерій під рентгенологіченскім контролем підводиться діагностичний катетер і проводиться контрастування судин, визначається місце Найбільшого звуження. Далі за місце звуження в просвіт артерії вводиться дуже тонкий провідник, а по ньому до місця стенозу підводиться катетер з уже вбудованим балончиком. Останній поступово роздувається до появи просвіту, необхідного для введення катетера з коронарним стентів. Потрібно відзначити, що всі заходи здійснюються під чітким візуальним і рентгенографічних контролем. Надалі до зони звуження підводиться катетер з коронарним стентів (використовуються 2 варіанти - самораскривающіеся або розширюваний за допомогою балонного катетера) і розкривають його в просвіті коронарної артерії, зміщуючи атеросклеротичні бляшки назовні і повністю відновлюючи просвіт. Іноді для цього потрібне створення високого атмосферного тиску в балончику (від 2 до 20 атмосфер). Після цього катетер видаляють, а стент залишається в коронарної артерії.

Принцип розміщення пристроїв для атеректомія практично ідентичний і лише трохи відрізняється від типу обраного пристрою.

Операція коронарного шунтування використовується у випадках, коли призначене консервативне лікування виявляється неефективним і виконання стентування коронарних артерій технічно нездійсненно, протипоказано або може супроводжуватися незадовільними віддаленими результатами лікування. Аортокоронарне шунтування (АКШ) показано пацієнтам, які мають ураження коронарних артерій відразу на декількох рівнях або в місцях, в яких стентування коронарних артерій може бути неефективним або нездійсненним. Іноді коронарне шунтування виконується при неефективності раніше проведених ендоваскулярних коронарних пластик. Як показав досвід використання АКШ, ця операція супроводжується збільшенням термінів виживання пацієнтів з ураженням стовбура лівої коронарної артерії і на ішемічну хворобу серця, що поєднується з низькою насосної функцією серця або фракцією викиду. Багато дослідників намагаються протиставити ці два варіанти лікування, проте це не зовсім вірно, оскільки для кожного з них існують свої показання і вони повинні доповнювати один одного в разі етапного лікування.

Які ускладнення зустрічаються після коронарного стентування?

Ефективність після ендоваскулярних коронарних втручань з використанням балонної ангіопластики, стентів або атеректомія досягає 95%. У дуже невеликому відсотку випадків стентування коронарних артерій може бути технічно нездійсненним. В основному ці труднощі пов'язані з неможливістю проведення провідника або балонного катетера за зону стенозу коронарної артерії. Найсерйозніше ускладнення може виникнути тромбоз і закриття розширеної (ділятірованной) артерії в перші кілька годин після закінчення процедури. Гостре закриття або оклюзія частіше виникає після ізольованою балонної ангіопластики (до 5%) і є причиною більшості серйозних ускладнень. Оклюзія коронарної артерії після балонної ангіопластики являє собою комбінацію декількох факторів: надрив внутрішньої оболонки артерії (диссекція інтими), утворення тромбу і виражений спазм коронарної артерії при проведенні балонного катетера.

Для профілактики подібних ускладнень під час або після коронарних втручань напередодні процедури пацієнтів готують, призначаючи їм потужні дезагрегантну і антикоагулянтні препарати, контролюючи стан іантизсідальної системи за допомогою коагулограми і визначення агрегації тромбоцитів. Це лікування дозволяє запобігти формуванню тромбів в просвіті судини і розріджує кров. Зняття спазму судини досягається введенням комбінації нитропрепаратов і блокаторів кальцієвих каналів. Виділяють групи пацієнтів, що мають високий ризик розвитку подібного осложения:

· Пацієнти з нестабільною стенокардією, і

· Пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда.

Частота виникнення гострих порушень прохідності коронарних артерій і тромбозів істотно зменшилася після початку використання коронарних стентів, які, по суті, вирішили проблему локального надриву інтими, тромбоутворення і вираженого спазму артерії. Крім того, з'явилася нова генерація аспіринів, так звані антиагреганти нового покоління, повністю блокують схильність тромбоцитів до тромбоутворення. Прикладами таких препаратів є абциксимаб (Реопро - Reopro) і ептифібатид (Інтегрилін - Integrilin).

Однак у випадках, коли в результаті введення навіть цих потужних препаратів під час стентування відбувається пошкодження коронарної артерії, може знадобитися виконання екстреного аортокоронарного шунтування. Якщо раніше перед появою коронарних стентів і потужних дезагрегантну препаратів необхідність в екстреній АКШ виникала в 5% випадків, то в даний час частоти невідкладного аортокоронарного шунтування після коронарного стентування становить менше 1-2%. Загальна частота ризику розвитку летального результату після спроби ендоваскулярного лікування ІХС істотно нижче 1%, в більшості випадків частота несприятливого результату залежить від кількості і ступеня ураження коронарних артерій, скоротливості міокарда або фракції викиду (ФВ), віку і загального стану пацієнта на момент виконання процедури.

Рис.3 Антиагреганти нового покоління - один з аспектів успішного стентування коронарних артерій.

Як протікає період реабілітації після стентування коронарних артерій?

Втручання на коронарних артеріях, в іншому як і будь-яке інше ангіографічне дослідження проводиться в спеціально обладнаній операційній, в якій розміщені апарат для проведення коронарографії та великий комп'ютер для обробки одержуваних даних і управління апаратом. Цю операційну також називають рентгенхірургічних кабінетом або лабораторією серцевого зондування. Напередодні дослідження пацієнтам вводять седативні препарати, такі як діазепам (Валиум), мідазолам (Versed), морфін, промедол або седуксен, що дозволяє зняти стан тривоги і дискомфорту при проведенні коронарного стентування. Під час пункції артерії можлива поява незначного дискомфорту в місці проколу в паховій області або в руці. При роздуванні балонного катетера пацієнт може відчувати короткочасний епізод болів або дискомфорту, оскільки на період роздування балона блокується кровотік в коронарної артерії. Тривалість процедури стентування коронарних артерій становить від 30 хвилин до 2 годин і залежить від передбачуваної програми лікування, в середньому 60 хвилин. Після того, як стентування коронарних судин закінчено, пацієнта переводять в палату для динамічного спостереження. У більшості випадків катетери видаляються з артерії відразу після ендоваскулярної операції, а отвір в артерії вшиваються спеціальним закриває пристроєм. Пацієнтам після перекладу в палату призначають постільний режим на 12 годин, а загальні терміни динамічного спостереження зазвичай складають максимум 24 години. Після виписки протягом декількох днів пацієнтам не рекомендується піднімати тяжкості і протягом 1-2 тижнів важливо обмежити інтенсивність фізичної активності. Це необхідно для гарного загоєння місця пункції і профілактики такого частого ускладнення як помилкова послепункціонная аневризма артерії. Через 2-3 дня пацієнти можуть повернутися до звичайного режиму життя, звичної роботи і сексуальної активності.

Після будь-якої ендоваскулярної процедури пацієнтам зазвичай призначають аспірин в дозуванні мінімум 100 мг на добу, що необхідно для профілактики тромбоутворення. Оскільки під час стентування коронарних артерій в просвіт артерії встановлюється чужорідне тіло (стент), яке здатне провокувати тромбоутворення, додатково до терапії аспірином призначають потужний дезагрегантами - клопідогрель (Плавікс - Plavix). Його призначають мінімум на 2-3 місяці, іноді і більше, оскільки в цей період металевий стент постійно стикається з кров'яним потоком. В подальшому стінка стента поступово покривається внутрішньою оболонкою судини (інтиму) і не є небезпечною в плані тромбоутворення. Однак в даний час у зв'язку з активним використанням і імплантацією стентів з лікарським покриттям, терміни формування такої «захисної плівки» на поверхні стінки стента збільшилися і для її остаточного розростання необхідно не менше 1 року. Відповідно і терміни прийому аспірину і Плавіксу можуть збільшитися більш ніж на 1 рік.

Через кілька тижнів після стентування коронарних артерій виконуються повторні проби з фізичним навантаженням, що дозволяє оцінити ефективність проведеного лікування і вказати на можливість старту програми реабілітації. Зазвичай вона включає 12 тижневий курс послідовних фізичних вправ тривалістю від 1 до 3 годин на тиждень. Програма по відновленню зазвичай розробляється за активної участі лікаря-кардіолога або реабілітолога, а також рекомендується перебування в санаторіях кардіологічного профілю. Важливим моментом програми реабілітації є відмова від шкідливих звичок і боротьба з гіподинамією. Нижче представлені ключові зміни способу життя, які дозволять поліпшити якість життя після стентування коронарних артерій і збільшити тривалість життя:

· Зниження рівня холестерину крові.

Які віддалені результати після виконання стентування серця?

Віддалені результати стентування коронарних судин багато в чому залежать від техніки, яка використовувалася при проведенні процедури. Так, наприклад, приблизно 30-50% проведених коронарних ангіопластики без стентування через 6 місяців закінчуються формуванням повторного звуження. По закінченню цього терміну пацієнти або повторно звертаються з ознаками стенокардії напруги, або не мають скарг, а рестеноз коронарних артерій виявляється при контрольному обстеженні через 4-6 місяців після первинної операції стентування. Імовірність виявлення рестеноза збільшується при супутньому цукровому діабеті. Повсюдне використання стентів для відновлення просвіту коронарних артерій дозволило скоротити частоту розвитку рестонозов більш ніж на 50%. А поява стентів з лікарським покриттям знизило частоту повторних стенозів до менш ніж 10%.

Рестеноз одна з основних проблем будь-якого варіанту як хірургічного, так і ендоваскулярного лікування судинної патології, зокрема стентування коронарних артерій, однак якщо виявлене звуження некритично і у пацієнта відсутні симптоми стенокардії, з таким станом можна справлятися медикаментозно. Деяким пацієнтам можливе виконання повторних втручань, для того щоб відновити кровотік в артеріях серця. Повторні процедури ендоваскулярної пластики коронарних артерій характеризується такими ж безпосередніми і віддаленими результати, як і первинне стентування, але на жаль в деяких випадках, частіше через анатомії поразки частота рестенозов буває досить високою. У таких випадках пацієнтам як варіант етапного лікування пропонується виконання наступним етапом аортокоронарне шунтування. Пацієнти також в праві відразу вибрати відкрите хірургічне втручання при збереженні невпевненості в повторному стентування коронарних артерій. Тим не менш, постійно з'являються нові сучасні варіанти лікування, спрямовані на збільшення прохідності після стентування коронарних судин. Так, наприклад, останнім часом з цією метою активно використовується методика внутрікоронарного впливу радіації, яке носить назву брахітерапії. Як показують статистичні дослідження, ймовірність формування рестеноза при збереженні прохідності артерій протягом 6-9 місяців стає мінімальним і підвищується ймовірність того, що коронарні артерії залишаться прохідними протягом декількох років. Це твердження доводить той факт, що при збереженні прохідності протягом року віддалений рестеноз вважається казуїстикою, а поява симптомів стенокардії частіше пов'язано із залученням до патологічного процесу інший коронарної артерії.

Рекомендувати статтю друзям: