Steal- синдром як часто ви вимірюєте своїм

Як часто Ви вимірюєте своїм хворим артеріальний тиск на обох руках? Коли в останній раз ви вимірювали тиск на обох руках хворими, які скаржаться на запаморочення?

Підключичний стіл-синдром (синдром підключичної-хребетного обкрадання) - реверсування потоку в ипсилатеральной хребетної артерії при гемодинамічно значимому стенозі або оклюзії підключичної артерії.

Синдром хребетно-подключічног про обкрадання (СППО; vertebral subclavian steal syndrome - VSSS) або стіл-синдром (steal-синдром; «steal» в перекладі з англійської - красти, красти, красти, грабувати), розвивається в разі оклюзії або вираженого стенозу в першому сегменті підключичної артерії. до відходження від неї хребетної артерії, або в разі оклюзії або вираженого стенозу брахіоцефальних стовбура.

L. Contorni був першим, хто в 1960 р з використанням ангіографії описав ретроградний кровотік по ПА у хворого з оклюзією ПКА. Рік по тому M. Reivich пов'язав цей феномен з транзиторною ішемічною атакою і, отже, був першим, хто порівняв такий гемодинамічний парадокс з неврологічними симптомами. Термін «підключичний стіл» був введений C. M. Fisher в 1961 р у відгуку на статтю М. Reivich. Останнє великомасштабне дослідження поширеності СППО, проведене Labropoulos, et al. дозволило виявити СППО в 5, 4% випадків при проведенні дуплексного сканування екстракраніальних артерій у 7881 хворого.

Слід зауважити, що синдромом обкрадання, або steal-синдромом, позначають не тільки вище вказаний окремий випадок (СППО), але ілюбую іншу ситуацію, при якій має місце патологічний, як правило, у зворотному напрямку (ретроградний) потік крові в артерії на тлі вираженого звуження або оклюзії магістрального артеріального стовбура, що має розвинене дистальное русло і дає початок даної артерії. Внаслідок градієнта артеріального тиску (більш низького в дистальному руслі) відбувається «перебудова» кровотоку, зміна його напрямку з заповненням басейну ураженої артерії через межартеріальние анастомози, можливо, компенсаторно гіпертрофовані, з басейну суміжного артеріального стовбура.

Етіологія ● Атеросклероз - найбільш поширена причина, частіше зустрічається ураження лівої Пк. А (можливо через більш гострого кута відходження лівої підключичної артерії, що призводить до прискореного розвитку атеросклерозу через підвищеної турбулентності). ● Неспецифічний аорто-артеріїт Такаясу. ● Компресія Пк. А, наприклад, синдром верхньої апертури грудної клітини у гравців в гольф, крикет, бейсбол. Найчастіше Пк. А компремируется дистальніше відходження ПА, таким чином, ризик стіл-синдрому низький. ● Стан після хірургічної корекції коарктації аорти. ● Стан після хірургічної корекції вад Фалло з анастомозом Blalock-Taussig. ● Вроджені аномалії.

Безсимптомний Спостерігається частіше. стіл-синдром ом • Біль, втома, похолодання, парестезії, оніміння (у 1/3 пацієнтів), ішемічні і трофічні зміни рідкісні. • Градієнт АТ між руками. Різниця> 40 мм рт. ст. частіше асоціюється з симптомно поразки і необхідністю втручання. Симптомних: артеріальна недостатність головного мозку (т. Е. Вертебробазилярна недостатність) або верхньої кінцівки, що живиться від підключичної артерії. • запаморочення е, • Нестійкість. • Атаксия, • ністагм, • Диплопія, • Геміанопсія, • Дроп-атаки, • Синкопи, • тиннитус, • Втрата слуху

Ішемія верхньої кінцівки є другим по частоті симптомом ураження підключичної артерії. Виділяють чотири стадії перебігу ішемії верхньої кінцівки: 1 - стадія компенсації: зазначається підвищена чутливість до холоду, мерзлякуватість, парестезії, відчуття оніміння; 2 - стадія субкомпенсації: симптоми ішемії в пальцях, кистях і м'язах передпліччя при фізичному навантаженні - болі, слабкість, похолодання, оніміння, швидка стомлюваність; 3 - стадія декомпенсації: симптоми ішемії в спокої з болями, постійне оніміння і похолодання, гіпотрофія м'язів, зменшення м'язової сили; 4 - стадія виразково-некротичних змін: набряклість, синюшність, сильні болі, порушення трофіки, виразки, некроз і гангрена.

Провокуючі фактори: 1. Навантаження на ліву руку; 2. Компресія ПА з неврологічною симптоматикою може бути пов'язана з рухами голови, як правило з поворотом в протилежну сторону.

Коронарної-підключичний стіл-синдром може зустрічатися у пацієнтів, які перенесли АКШ з використанням внутрішньої грудної артерії. Частота стенозу підключичної артерії у пацієнтів, спрямованих на КШ - 2, 5 -4, 5%. Під час фізичного навантаження на верхню кінцівку відбувається обкрадання коронарного кровообігу. Необхідна верифікація значимого стенозу підключичної артерії до КШ з подальшою черезшкірної або хірургічної корекції до проведення КШ.

ДІАГНОСТИКА Різниця АТ> 15 мм рт. ст. різниця пульсу на променевих артеріях, Аускультация сонних артерій і хребетних артерій в субокципитальной точці, Пальпація і аускультація Пк. А в надключичній області, Виконання торакальних вихідних маневрів (виключити інші причини підключичної стенозу). Пальпація всіх основних артерій (наявність множинного зниження пульсу підвищує ймовірність артериита Такаясу). Оцінка шкіри рук і нігтьових лож (атероемболізм може привести до ціанозу пальців, сітчастому ливедо, виразки шкіри, крововиливів в піднігтьові ложа.

Проба реактивної гіперемії. На плече пацієнта з ураженої сторони накладають манжету тонометра і нагнітають в неї повітря з тиском, що перевищує систолічний на 30 -40 мм рт. ст. Через 2 хв різко випускають повітря з манжети. Компресія плечової артерії призводить до ішемії верхньої кінцівки та пов'язаної з цим максимальної дилатації резистивних судин. Після декомпресії, через високий градієнт тиску на ділянці плече-кінцівку, відбувається перерозподіл кровотоку в напрямку до кінцівки зі збільшенням її кровонаповнення (реактивна гіперемія). При стенозі або оклюзії ПКА або брахіоцефальних стовбура швидкість ретроградного кровотоку по ПА (як систолічного, так і діастолічного, спрямованого в сторону верхньої кінцівки) підвищується. Такий результат проби вважається позитивним.

Інструментальні методи ДС БЦА, ТКДГ: - Стеноз ПА, - Реверсивний кровотік в ПА (при цьому кровотік в базилярній артерії частіше зберігається антеградним і навіть може бути посиленим - 76%). при реверсії кровотоку в ОА вище ризик вертебрально-базилярної ішемії - Можуть бути виявлені множинні стенози при артериите Такаясу Додаткові дослідження: - КТ-ангіографія, - МРТ-ангіографія, - Церебральна ангіографія.

При дуплексному скануванні в типових випадках стіл-синдрому визначаються такі ознаки. для оклюзії I сегмента підключичної артерії характерно: ■ повний синдром хребетно-підключичної обкрадання; ■ колатеральний кровотік в дистальному ділянці підключичної артерії; ■ ретроградний кровотік по позвончной артерії; ■ позитивна проба реактивної гіперемії. для стенозу I сегмента підключичної артерії характерно: ■ перехідний синдром хребетно-підключичної обкрадання - магістральної-змінений кровотік в дистальному ділянці підключичної артерії, систолічна реверсія кровотоку по позвончной артерії; ■ кровотік по хребетної артерії зміщений нижче ізолінії приблизно до 1/3; ■ при декомпресії крива кровотоку по хребетної артерії "сідає" на изолинию.

Лікування Стеноз / оклюзія Пк. А - маркер атеросклеротичного ураження артерій (в т. Ч. Коронарних, сонних артерій і артерій нижніх кінцівок) і майбутніх серцево-судинних подій. Симптоматичне лікування: ● Контроль АТ ● Корекція ліпідного спектра статинами ● Контроль глікемії при цукровому діабеті ● Відмова від куріння ● Ізмененіяе способу життя ● Антиагреганти

1. Імплантація Пк. А в загальну сонну артерію (рис. 1). Ця операція відновлює прямий кровотік по Пк. А й не вимагає застосування шунтирующего матеріалу. 2. Сонно-підключичні шунтування. Ця операція виконується при поширенні стенозу на 2 -й сегмент Пк. А, а також у хворих гиперстенического статури, коли виділення 1 -го сегмента Пк. А пов'язане з технічними труднощами. Перевагою даної операції є технічна простота її виконання. До недоліків можна віднести відсутність прямого кровотоку в Пк. А та необхідність використання пластичного матеріалу. 3. підключичної-підключичні перехресне шунтування. Цей вид реконструкції виконується при наявності ураження ипсилатеральной загальної сонної артерії.

Таким чином. в даний час більшість ангіохірург вважають наявність стіл-синдрому, навіть без прояву неврологічної симптоматики, прямим показанням до проведення оперативної реконструкції, оскільки при появі фізичного навантаження на руку важко прогнозувати момент виникнення симптомів вертебрально-базилярної дисциркуляции. Ендоваскулярні втручання повинні ставати операціями вибору в лікуванні виражених атеросклеротичних стенозів / окклюзий брахицефальной стовбура, загальної сонної і підключичної артерій, що проявляються клінічною картиною судинно-мозкової недостатності. При неможливості реканализации зони атеросклеротичної оклюзії підключичної артерії або брахицефальной стовбура внутрішньосудинним способом, розвитку оклюзії після попереднього стентування доцільно виконання відкритих втручань: транспозиції підключичної артерії в іпсилатеральний загальну сонну артерію; протезування БЦС / аортообщесонно-підключичної шунтування через торакотоміческій доступ (при відсутності важких супутніх захворювань).

Дякую за увагу !