Способи виділення відокремленого посліду
Оскільки тривалість послідовно періоду в нормі становить 15-20 хв, то після закінчення цього часу, якщо послід ще не народився, необхідно, переконавшись в тому, що плацента відокремлена, прискорити її народження. Перш за все породіллі пропонують тугіше. Якщо силою потуги послід не народжується, вдаються до одного із способів виділення відокремленого посліду. Спосіб Абуладзе. черевна стінка захоплюється по середній лінії в складку обома руками і піднімається, після чого породілля повинна тугіше (рис. 29). При цьому послід легко народжується. Цей простий по здійсненню прийом майже завжди ефективний.
Спосіб Гетера також технічно простий і ефективний. При спорожнення сечовому міхурі матка встановлюється по середній лінії. Легким масажем матки через черевну стінку треба викликати її скорочення. Потім, стоячи збоку від породіллі обличчям до її ніг, треба покласти стислі в кулаки руки на дно матки в області трубних кутів і поступово посилювати тиск на матку у напрямку донизу, до виходу з малого таза. Протягом цієї процедури породілля повинна повністю розслабитися (рис. 30).
Спосіб Лазаревича - Кредо. як і обидва попередні, застосуємо тільки при відокремленій плаценті. Спочатку він схожий зі способом Гентера. Після спорожнення сечового міхура матку виводять на середню лінію і легким масажем викликають її скорочення. Цей момент, як і при застосуванні способу Гентера, є дуже важливим, так як тиск на розслаблену стінку матки може легко травмувати її, а травмована М'яз не здатна скоротитися. В результаті неправильно застосованого способу виділення відокремленого посліду можна отримати серйозне післяпологове кровотеча. Крім того, сильний тиск на дно розслабленої гіпотонічно матки легко призводить до її виворіт. Після досягнення скорочення матки, стоячи збоку від породіллі, дно матки захоплюють найбільш сильною рукою, в більшості випадків правої. При цьому великий палець лежить на передній поверхні матки, долоня - на дні її, а інші чотири пальці розташовуються по задній поверхні матки. Захопивши таким чином добре скорочену щільну матку, її стискають і одночасно натискають на дно у напрямку донизу (рис. 31). Породілля при цьому не повинна тужитися. Відокремлений послід легко народжується.
Іноді після народження плаценти виявляється, що оболонки ще не відокремилися від стінки матки. У таких випадках необхідно попросити породіллю підняти таз, спираючись на зігнуті в колінах нижні кінцівки (рис. 32). Плацента своєю вагою натягує оболонки і сприяє їх відділенню і народженню.
Інший прийом, що сприяє народженню затрималися оболонок, полягає в тому, що народилася плаценту треба взяти обома руками і робити скручування оболонок, повертаючи плаценту в одному напрямку (рис. 33).
Нерідко буває, що відразу після народження плаценти скорочена тіло матки різко нахиляється вперед, утворюючи в області нижнього сегмента перегин, який заважає відділенню і народженню оболонок. У цих випадках треба тіло матки змістити вгору і кілька кзади, натиснувши на нього рукою. Народжений послід необхідно уважно оглянути, виміряти і зважити. Особливо ретельному огляду повинна бути піддана плацента, для чого її укладають материнської поверхнею вгору на рівній площині, найчастіше на емальованому таці, на простирадлі або на своїх руках (рис. 34). Плацента має дольчатое будова, часточки розділені між собою борознами. При розташуванні плаценти на горизонтальній площині часточки тісно прилягають один до одного. Материнська поверхня плаценти має сіруватий колір, так як вона покрита тонким поверхневим шаром децидуальної оболонки, що відшаровується разом з плацентою.
Мета огляду плаценти полягає в тому, щоб переконатися, що ні найменшої часточки плаценти не залишилося в порожнині матки, так як затрималася частина плаценти може стати причиною післяпологового кровотечі відразу після пологів або у віддалені терміни. Крім того, плацентарна тканина є прекрасним живильним середовищем для патогенних мікробів і, отже, залишилася в порожнині матки часточка плаценти може бути джерелом післяпологового ендоміометріта і навіть сепсису. При огляді плаценти необхідно звертати увагу на будь-які зміни її тканини (переродження, інфаркти, вдавлення і ін.) І описувати їх в історії пологів. Переконавшись в тому, що плацента ціла, треба уважно оглянути край плаценти і відходять від неї оболонки (рис. 35). Крім основної плаценти, нерідко бувають одна або кілька додаткових часточок, пов'язаних з плацентою судинами, які проходять між водної та ворсистої оболонками. Якщо при огляді виявляється, що від плаценти на оболонки відійшов посудину, треба простежити його хід. Обрив судини на оболонках свідчить про те, що часточка плаценти, до якої йшов посудину, залишилася в матці.
Вимірювання плаценти дає можливість уявити собі, які були умови внутрішньоутробного розвитку плода і яких розмірів плацентарна майданчик в матці. Звичайні середні розміри плаценти наступні: діаметр -18-20 см, товщина 2-3 см, маса всього посліду - 500-600 г. При великих розмірах площі плаценти можна очікувати більшої крововтрати з матки. При огляді оболонок необхідно звернути увагу на місце їх розриву. По довжині оболонок від краю плаценти до місця їх розриву можна певною мірою судити про місце розташування плаценти в матці. Якщо розрив оболонок стався по краю плаценти або на відстані менше 8 см від краю її, значить було низьке прикріплення плаценти, що вимагає підвищеної уваги до стану матки після пологів і до крововтрати. З огляду на той факт, що послідовно період у кожної жінки супроводжується крововтратою, завдання акушерки, яка веде пологи, полягає в тому, щоб не допускати патологічної крововтрати. Тим часом, саме кровотеча є найбільш частим ускладненням послідовно періоду. Для того, щоб уміти передбачати і не допускати патологічних крововтрат, необхідно знати викликають їх причини. Величина крововтрати залежить в першу чергу від інтенсивності скорочення матки в послідовно періоді. Чим сильніше і довше скорочення, тим швидше відбувається відділення плаценти. Крововтрата буває невеликий, якщо плацента відділяється за одну сутичку і може досягати патологічних розмірів в тих пологах, коли процес відокремлення плаценти відбувається протягом трьох, чотирьох і більше сутичок слабкої сили. Недостатність скорочувальної діяльності матки в послідовно періоді може спостерігатися при наступних ситуаціях: 1) під час пологів, що протікали тривало через первинної слабкості пологової діяльності; 2) внаслідок перерозтягнення матки при народженні великого плоду (більше 4 кг), при многоплодии і многоводии; 3) при патологічно зміненої стінки матки, особливо, при наявності вузлів фіброміоми; 4) після бурхливої родової діяльності, що спостерігалася в перших двох періодах пологів, і стрімких пологів; 5) при розвитку ендометриту в пологах; 6) при переповненому сечовому міхурі. На швидкість відділення плаценти і на розмір крововтрати впливає величина дитячого місця. Чим більше плацента, тим довший протікає yoе відділення і тим більше площа плацентарної площадки з кровоточить судинами. Суттєве значення має місце прикріплення плаценти в матці. Якщо вона розташовувалася в нижньому сегменті, де слабо виражений миометрий, відділення плаценти відбувається уповільнено і супроводжується великою крововтратою. Також несприятливо для перебігу послідовно періоду прикріплення плаценти в дні матки з загарбання одного з трубних кутів. Причиною патологічної крововтрати може бути неправильне ведення послідовно періоду. Спроби прискорити відділення плаценти потягіваніем за пуповину, передчасним (до відділення плаценти) застосуванням способів Гентера і Лазаревича - Кредо призводять до порушення процесу відділення плаценти і до збільшення крововтрати. Перебіг послідовно періоду, безумовно, залежить від характеру прикріплення плаценти. У нормі ворсинки хоріона не проникають глибше компактного шару слизової оболонки матки, тому в третьому періоді пологів плацента легко відділяється на рівні пухкого губчатого шару слизової. У тих випадках, коли слизова оболонка матки змінена і в ній відсутня децидуальної реакція, може виникнути більш інтимне прикріплення плаценти до стінки матки, зване збільшенням плаценти. При цьому самостійного відділення плаценти бути не може. Приріст плаценти спостерігається частіше у жінок, що мають в минулому аборти, особливо якщо операція штучного переривання вагітності супроводжувалася повторним вишкрібанням матки, а також у жінок, які перенесли в минулому запальні захворювання матки та операції на ній. Існує справжнє і хибне прирощення плаценти. При помилковому збільшенні (placenta adhaerens), яке зустрічається значно частіше істинного, ворсинихоріона можуть проростати всю товщу слизової оболонки, але не доходять до м'язового шару. У таких випадках плацента може бути відокремлена від стінки матки рукою. Істинне прирощення плаценти (placenta accreta) характеризується проникненням ворсин в м'язовий шар матки, іноді навіть проростанням всієї стінки матки (placenta percreta). При істинному збільшенні плаценти відокремити її від стінки матки неможливо. У цих випадках проводиться надпіхвова ампутація матки. Приріст плаценти, як помилкове, так і.істінное, може спостерігатися на всьому протязі, але частіше зустрічається часткове. Тоді частина плаценти відокремлюється від матки, після чого починається кровотеча з судин плацентарної площадки. Для зупинки кровотечі при помилковому збільшенні плаценти необхідно провести ручне відділення її прикріпленою частини і видалити послід. Якщо під час операції виявиться, що ворсини глибоко проникали в стінку матки, т. Е. Є істинне прирощення плаценти, треба відразу припинити спробу відділення плаценти, так як це призведе до посилення кровотечі, негайно викликати лікаря і готуватися до операції надпіхвова ампутації або екстирпації матки . У дуже рідкісних випадках істинне прирощення розвивається на всьому протязі плаценти. При цьому кровотечі в послідовно періоді не буває - не відбувається відділення плаценти. Скорочення матки, чітко видимі оком, слідують одне за іншим протягом тривалого часу, а відділення плаценти не настає. У цих умовах перш за все необхідно викликати лікаря і приблизно через годину після народження дитини, підготувавши все для операції надпіхвова ампутації матки, провести спробу ручного відділення плаценти. Переконавшись в повному істинному збільшенні плаценти, слід негайно приступити до операції чревосечения. Ще при першому знайомстві з породіллею, збираючи її анамнез і виробляючи детальне обстеження жінки, необхідно на підставі отриманих даних скласти прогноз можливих ускладнень послідовно періоду і відобразити його в плані ведення пологів. До групи підвищеного ризику по виникненню кровотечі в послідовно періоді повинні бути віднесені наступні жінки: 1) багато, особливо з короткими інтервалами між пологами; 2) повторнородящі з обтяженим при минулих пологах плином послідовно і післяпологового періоду; 3) мали до настання даної вагітності аборти з обтяженим післяабортний плином (повторні вискоблювання матки, едоміометріт); 4) перенесли в минулому операції на матці; 5) з перерастянутой маткою (великий плід, багатоплідність, багатоводдя); 6) з фіброміомою матки; 7) при аномаліях пологової діяльності в перших двох періодах пологів (слабкість сутичок, надмірно сильні перейми, дискоординированная родова діяльність); 8) при розвитку ендометриту в пологах. Жінкам, у яких очікується ускладнений перебіг третього періоду пологів, з профілактичною метою, крім випускання сечі, можна застосувати скорочують матку кошти. За останні роки дуже добре зарекомендувало себе застосування метілергометріна або ерготаміну. Внутрішньовенне введення цих препаратів знизило частоту патологічних крововтрат в 3-4 рази. Вводити препарат треба повільно, протягом 3-4 хв. Для цього 1 мл метілергометріна набирається в шприц разом з 20 мл 40% глюкози. У той момент, коли починається розгинання головки і породілля НЕ тужиться, друга акушерка або медична сестра починає повільне введення розчину в ліктьову вену. Закінчується введення незабаром після народження немовляти. Мета внутрішньовенного застосування метілергометріна полягає в тому, що він підсилює і подовжує сутичку, що виганяє плід, і плацента відділяється протягом цієї ж подовженою сутички. Через 3-5 хв після народження немовляти плацента буває вже відокремленої і треба лише прискорити народження посліду. Негативним якістю препаратів ріжків, в тому числі і метілергометріна, є їх скорочує дію не тільки на тіло матки, але і на шию. Тому, якщо відокремлений послід його повного видалення з матки протягом 5-7 хв після введення метілергометріна в вену породіллі, може відбутися утиск його в спастически скороченому зеве. В такому випадку треба або чекати поки не пройде спазм зіва, або застосувати 0,5 мл атропіну внутрішньовенно або підшкірно. Защемлений послід є для матки вже чужорідним тілом, що перешкоджає її скорочення, і може бути причиною кровотечі, тому його треба видалити. Після народження посліду матка під впливом метілергометріна залишається добре скороченою ще протягом 2-3 ч. Це властивість метілергометріна теж сприяє зменшенню крововтрати під час пологів. З інших скорочують матку засобів широкого поширення набув окситоцин або пітуїтрин М. Однак останній при внутрішньому введенні порушує фізіологію відділення плаценти, так як на відміну від метілергометріна не посилює ретракцію м'язи, а викликає малі за амплітудою скорочення на високому тонусі матки. Окситоцин руйнується в організмі протягом 5-7 хв, в зв'язку з чим може наступити знову розслаблення м'язи матки. Тому замість окситоцину і питуитрина «М» в послідовно періоді з профілактичною метою краще застосовувати метілергометрін. У тих випадках, коли крововтрата в послідовно періоді перевищила фізіологічну (0,5% по відношенню до маси тіла породіллі), а ознак відділення плаценти немає, необхідно приступити до операції ручного відділення плаценти. Кожна самостійно працює акушерка повинна вміти провести цю операцію.
53. Ручне відділення та виділення посліду