Соматоформная вегетативна дисфункція

... мабуть, жодне з відомих захворювань не викликає настільки непримиренних суперечок в трактуванні і не має такої кількості дефініцій, як вегетативна дисфункція.

Симптомокомплекс вегетативних розладів, які обумовлені порушенням вегетативної регуляції внутрішніх органів і систем з емоційними, афективними проявами, представляє «психовегетативний синдром», який по МКБ-9 розглядався як «Порушення фізіологічних функцій психогенної етіології» (код - 306), а відповідно до МКБ -10 - як «Соматоформная дисфункція вегетативної нервової системи» або «Соматоформная вегетативна дисфункція» (F 45.3).

Поширеність вегетативних розладів вище серед працівників промислового виробництва, оскільки на виробничі несприятливі фактори в першу чергу реагує вегетативна нервова система, яка забезпечує адаптацію організму до різних факторів зовнішнього впливів.

Діагностичні критерії «соматоформні вегетативної дисфункції»:
• хронічні симптоми вегетативного збудження, які заподіюють неспокій;
• додаткові суб'єктивні симптоми, пов'язані з певного органу або системі;
• заклопотаність і тривога з приводу можливого серйозного (але часто невизначеного) захворювання цього органу або системи, причому повторні пояснення і переконування лікарів на цей рахунок залишаються безплідними;
• відсутні дані про істотне морфофункциональном порушення даного органу або системи.

У багатьох хворих з цим розладом є вказівки на наявність психологічного стресу або труднощі і проблеми, які представляються пов'язаними з розладом. Проте, у значної частини хворих, що відповідають критеріям даного розладу, що обтяжують психологічні чинники не виявляються.

У деяких випадках можуть бути присутніми незначні порушення фізіологічних функцій, такі як гикавка, метеоризм і задишка, але вони (самі по собі) не порушують основного фізіологічного функціонування відповідного органу або системи і не вказують на їх (затрагиваемого органу або системи) органічне розлад.

Термін «соматоформні вегетативні дисфункції» включає скарги і симптоми двох типів (які не вказують на реальне соматичне поразку затрагиваемого органу або системи):
• перший тип характеризується скаргами і симптомами загального характеру, що відображають об'єктивні ознаки вегетативного збудження, такі як серцебиття, пітливість, почервоніння, тремор, субфебрилітет, ортостатичнагіпотензія і ін .;
• другий тип характеризується суб'єктивними ідіосинкратичний проявами (тобто скаргами), які безпосередньо зачіпають будь-яку систему або орган (співвідносяться пацієнтом з певним органом або системою), наприклад, біль, розтягнення, здуття, важкість, печіння, напруження.

Іноді пацієнти можуть пред'являти скарги на відчуття неповного вдиху, часте або невідкладність сечовипускання, метеоризм, однак ці симптоми не обумовлені морфологічними змінами і можуть не мати зв'язку з психогенними факторами.

Вегетативна дисфункція може бути.
• перманентної (з постійно присутніми ознаками хвороби);
• пароксизмальної (нападоподібному; з вегетативними кризами або панічними атаками);
• латентної (тобто протікати приховано).

Перманентні вегетативні розлади на рівні систем і органів проявляються різними синдромами.
(1) на рівні серцево-судинної системи.
• аритмії (синусова тахікардія, кардіалгії, екстрасистолія);
• кардіосенестопатіі;
• артеріальні гіпер-і гіпотензія;
• синдром Да Коста (кардіофобія);
• нейроциркуляторна дистонія;
• несистемне головокруженіяе;
• відчуття нестійкості;
(2) на рівні дихальної системи.
• гіпервентіляціонного розлади (відчуття нестачі повітря, психогенні форми кашлю і задишки, відчуття неповного вдиху або «незадоволеність» вдихом, утруднене дихання;
(3) на рівні травної системи.
• в верхньому відділі шлунково-кишкового тракту - диспепсичні розлади: нудота, блювання, сухість у роті, відрижка, аерофагія, гикавка, функціональний пилороспазм, «невроз шлунка»;
• в нижньому відділі шлунково-кишкового тракту: біль у животі, метеоризм, синдромом подразненого кишечника, синдромом газової діареї;
(4) на рівні сечовивідної системи. поллакиурия, поліурія, імперативні позиви і дизурія психогенного характеру (без ознак циститу).

За етіологічним фактором розрізняють три види вегетативної дисфункції (перманентно-пароксизмальної):

(1) Перший вид - соматоформна вегетативна дистонія, обумовлена ​​стресовими або невротичними розладами і найлегше піддається лікуванню.

Основними проявами дистонії першого виду є малосимптомні кризи симпатоадреналового характеру, що супроводжуються серцебиттям, тремтінням, відчуттям страху і безслідно проходять після завершальній криз полиурии. Даний вид вегетативної дисфункції вимагає допомоги тільки в момент кризу (клінічно ідентичного панічної атаки). Найпростіша допомогу, яку пацієнт може швидко надати собі самостійно, - це прийом 0,5-1 мг феназепаму під язик і 50 крапель корвалолу всередину.

(2) Другий вид вегетативної дисфункції формується внаслідок ураження підкіркових структур - при родової травми, після перенесеного струсу головного мозку, при резидуальной патології центральної нервової системи (ЦНС).

Даний вид дистонії справляє негативний вплив на стан пацієнтів і при відсутності лікування зберігається протягом усього життя. Виникаючі кризи носять змішаний характер. Якщо наявність симпатоадреналових кризів свідчить про функціональний характер розлади, то при даному виді вегетосудинної дистонії є органічні порушення з вагоінсулярние ознаками: у пацієнтів виникають напівнепритомності (які не супроводжуються втратою свідомості, що є характерною ознакою вегетодистонии, що відрізняє її від органічної патології), нудота, пітливість , блідість, зниження артеріального тиску до 90/60 мм рт. ст. з'являються симптоми з боку дихальної системи ( «незадоволеність» вдихом) і шлунково-кишкового тракту (нудота, відрижка або помірна блювота, відчуття бурління в животі, абдомінальний дискомфорт). Подібний криз завершується не тільки полиурией, а й одно-, дворазовим епізодом діареї. Криз на тлі органічного ураження завжди супроводжується послекрізовой астенією.

Допомога при подібному кризі полягає у внутрішньом'язовому або сублингвальном введенні феназепаму, що впливає на бензодіазепінових рецепторів як в корі головного мозку, так і в лимбических структурах. Вагоінсулярние ознаки в структурі кризу і особливо послекрізовая астенія є ознаками органічного ураження ЦНС, що робить необхідним участь невролога в лікуванні пацієнта.

(3) Третій варіант вегетативної дисфункції відноситься до постійного роздратуванням периферичних вегетативних структур і може спостерігатися при передменструальному синдромі, сечокам'яної хвороби (іперероздратування блукаючий нерв), шийної дорсопатии (супроводжується ураженням симпатичного шийного сплетення) і ін.

Прояви даного виду дисфункції пов'язані з основним захворюванням, і вегетативний криз часто вплітається в клініку даного захворювання. Лікування даного виду дисфункції, в першу чергу, має бути направлено на лікування основного захворювання.

Таким чином, перманентна вегетативна дисфункція нерідко буває синдромних діагнозом, що вимагає ретельного вивчення причин і патогенетичної спрямованості терапії.

Принципи теапіі. У більшості випадків лікування вегетативної дисфункції в рамках соматоформні вегетативної дисфункції включає призначення лікарських препаратів різних фармакологічних груп і широке коло профілактичних заходів, що вимагають участі не тільки лікаря-інтерніста, але також психіатра і психотерапевта.

Величезне практичне значення має той факт, що відповідні психічні розлади, на тлі яких розвивається соматоформна вегетативна дисфункція можуть не усвідомлювати самим пацієнтом або диссимулировать.

Хворі зазвичай противляться спробам обговорення можливості психологічної зумовленості симптомів навіть при наявності виразних депресивних або тривожних проявів.

Фармакотерапія при соматоформні вегетативної дисфункції передбачає використання широкого спектру психотропних засобів - в першу чергу анксіолітиків, а також антидепресантів і нейролептиків.

Особливості застосування психотропних засобів при соматоформні вегетативної дисфункції:
• при призначенні психотропних засобів доцільно обмежуватися монотерапією з використанням зручних в застосуванні лікарських препаратів (простота схеми лікування і титрування доз);
• з огляду на можливість підвищеної чутливості, а також розвитку побічних ефектів, психотропні засоби призначаються в низьких (в порівнянні з використовуваними в «великий» психіатрії) дозах.
• необхідно, щоб призначаються препарати мінімально впливали на соматичні функції, масу тіла, і надавали найменшу «поведінкову токсичність» (сонливість в денні години, миорелаксация, порушення уваги і координації рухів), не мали тератогенний ефект, що не були заборонені до застосування в період лактації , що не взаємодіяли з соматотропний препаратами.

Єдиним досить частим небажаним ефектом, обумовленим прийомом багатьох транквілізаторів, є «поведінкова токсичність». Цих недоліків позбавлені так звані денні транквілізатори.

Загальним фактором, що знижує терапевтичну застосовність бензодіазепінових похідних, є формування залежності при тривалому їх застосуванні.

При лікуванні соматоформні вегетативної дисфункції також застосовують антидепресанти різних груп: селективні блокатори зворотного захоплення норадреналіну (міансерін - лерівон), оборотні інгібітори МАО (піразидол), селективні блокатори 5-НТ рецепторів (тіанепін - коаксил), слектівние інгібітори зворотного захоплення серотоніну (паросетін - паксіл ), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (венлафаксин, дулоксетин) і ін.

До загальних позитивних якостей розглянутих препаратів можна віднести виражений тимолептический ефект, незначність побічної дії, досить вузьке коло терапевтично значущих взаємодій з соматотропний засобами, можливість їх призначення в фіксованих добових дозах.

Препарати цієї групи повинні поєднувати вибірковість дії на окрему ланку з апеляцією до інших нейромедіаторних систем, т. Е. З точки зору клінічного ефекту - це знову-таки антидепресанти збалансованої дії.

Однак такий сприятливий ефект супроводжується значними побічними реакціями серотонінергічного (краніалгія, диссомнии, запаморочення, тремор, посилення тривоги, диспепсії, еректильна дисфункція) і адренергического (артеріальна гіпертензія, запор, сухість у роті та ін.) Характеру, порівнянними з такими трициклічнихантидепресантів ( амітриптилін).

Зазначених побічних реакцій позбавлений агомелатин (МЕЛІТОР, вальдоксан), який володіє селективним дією на 5 НТ 2С-рецептори і мелатоніновой рецептори МТ1 і МТ2, поєднує антидепресивну дію з тімоаналептіческім; покращує всі характеристики сну (швидке засинання, тривалість, якість і суб'єктивну оцінку) без седативного денного ефекту.

З групи нейролептиків найбільш адекватним є застосування «коректорів поведінки», зокрема тиоридазина (сонапакса). Крім того, при виражених стійких вегетативних проявах можна використовувати нейролептики інших груп (похідні фенотіазину (алимемазин - терален, тераліджен; промазин - пропазин; перфеназин - етаперазин), тіоксантена (хлорпротиксен), а також бензаміди (сульпірид - еглоніл, тіаприд - тиапридал). сульпирид найбільш ефективний при соматоформні вегетативної дисфункції шлунково-кишкового тракту, перфеназин володіє антиеметичними властивостями, а терален забезпечує виражений гіпотензивний ефект. тіаприд, що відноситься до селек нормативним антагоністів D2-дофамінових рецепторів, редукує алгические симптоми незалежно від характеру і причин їх виникнення.

З препаратів інших фармакологічних груп можна рекомендувати антіастеніческіе кошти, неспецифічні адаптогени - стимулятори (женьшень, китайський лимонник, елеутерокок, ехінацея та ін.). До недоліків цих препаратів може бути віднесений підвищений ризик алергізації і низький терапевтичний ефект, який можна порівняти з плацебо.

Широке поширення в неврологічній практиці набуло застосування у хворих з соматоформні вегетативної дисфункції препаратів ангио-, ноотропного, церебропротекторной дії, в т. Ч. Для парентерального і внутрішньовенно-крапельного введення. Використання препаратів цих груп не має реального патогенетичного обгрунтування і може розглядатися скоріше в симптоматичному аспекті.