Соматичні симптоми депресії погляд через призму спеціалізованої психіатричної та
У лікаря-психіатра не викликає сумнівів важливість правильної кваліфікації соматичних симптомів при діагностиці депресій. З точки зору клінічної типології, прийнятої в МКБ-10 і DSM-IV, соматичний синдром є одним з головних критеріїв її тяжкості.
У той же час в загальномедичній практиці про соматичних симптомах нерідко говорять як про еквівалент психологічних симптомів найбільш легких (амбулаторних) депресій і тривожних розладів.
В якому випадку і в якій мірі тілесні порушення у пацієнта общемедицинской практики можна розглядати як атипову презентацію психологічних симптомів депресії? Чи не правильніше говорити про депресію як про страждання, яке в рівній мірі є і соматичним і психічним?
Клінічна кваліфікація тілесних порушень особливо складна в тих випадках, коли стан частково відповідає діагностичним критеріям депресії
або відповідає переважно за рахунок соматичних проявів.
Немає консенсусу фахівців щодо того, в якому ступені депресії, діагностичні критерії яких виконуються в основному за рахунок психологічних симптомів, і депресії з переважно тілесними симптомами відрізняються за своєю біологічною сутністю і клініко-динамічних особливостей. Незрозумілі з медичної точки зору тілесні симптоми і хронічний біль чутливі до терапії антидепресантами, але чи означає це, що такі стани слід кваліфікувати як депресивні розлади?
Наскільки обґрунтованим з позиції патогенетичного концептуалізації є розмежування соматоформного, хронічного больового, іпохондричного і депресивного розладів?
Які межі компетенції лікаря загальної практики і психіатра при діагностиці і терапії психічних розладів з високим рівнем презентації соматичних симптомів?
Що ми розуміємо під соматичними симптомами депресії?
Соматичні симптоми психічних порушень у загальномедичній практиці
Хронічний біль як соматичний симптом депресії
Тісний зв'язок між депресивним настроєм і симптомами болю, перш за все хронічної, була переконливо доведена у багатьох клінічних дослідженнях [32, 54-56].
У одних і тих же хворих часто спостерігаються як психологічні ознаки депресії, так і больові симптоми. Оскільки і депресивний розлад, і хронічний біль поширені в популяції, їх висока коморбидность імовірно може бути пов'язана з високою ймовірністю випадкового поєднання цих симптомокомплексів. Однак така гіпотеза не знаходить клінічного підтвердження. Результати досліджень свідчать, що рівень коморбідності депресивного настрою і симптомів болю значно вище очікуваного в результаті накладення розподілів незалежно варіюють ознак (57, 58). Так, в метааналитические огляді M.J. Bair, R.L. Robinson і W. Katon продемонстрували, що приблизно дві третини всіх депресивних пацієнтів, які лікувалися в медичних установах загальномедичній (первинної), спеціалізованої психіатричної (вторинної) та вузькоспеціалізованої психіатричної (третинної) допомоги, пред'являли скарги на болі [32]. Не менше 50% пацієнтів з хронічним больовим розладом відповідали критеріям важкої депресії. Розлиті, дифузні болі були більш типові для депресивного розладу, ніж її більш локалізовані варіанти [32].
Ризик розвитку важкої депресії, як вважають багато дослідників, залежить від інтенсивності, частоти виникнення і кількості пропонованих пацієнтом больових симптомів [59-60]. Епідеміологічні дослідження встановили, що питома вага осіб, що пред'являють скарги на біль, становить близько 17,1% популяції. З них 16,5% хворих відповідали діагностичним критеріям депресії і 27,6% - хронічного больового розладу. У загальній популяції важка депресія зустрічається в 4% випадків. 43,4% осіб з важкою депресією відповідали діагностичним критеріям хронічного больового розладу; у вибірці осіб без депресії розлад зустрічалося в 4 рази рідше [61].
Описана взаємозв'язок хронічного больового розладу і депресії підтвердила раннє припущення W. Katon (1984) про те, що якби пацієнти з хронічними болями на етапі первинної медичної допомоги обстежувалися на предмет наявності коморбідної депресії, то 60% всіх депресивних розладів у популяції могли б бути діагностовані лікарями загальної практики [62].
Діагностичні складності, пов'язані з кваліфікацією соматичних симптомів депресії в сфері первинної медичної допомоги
Розгляд депресії через призму соматизации і функціональних порушень внутрішніх органів типово для первинної медичної практики. Соматична форма презентації психічного розладу, як вважають багато фахівців, може бути однією з причин низького рівня діагностики депресій лікарями загальної практики [20, 63].
В Україні лікарями первинної медичної допомоги депресії діагностуються рідко. Чинний Закон України «Про психіатричну допомогу», по суті, забороняє лікарям загальної практики проводити діагностику і терапію психічних розладів, в тому числі депресій. У країнах Європейського Союзу рівень діагностики депресій у сфері первинної медичної допомоги до кінця 80-х рр. також був вкрай низьким. Концептуалізація уявлень про соматичних симптомах депресії привела на початку 90-х рр. до збільшення рівня їх діагностики у хворих, які звертаються до лікарів загальної практики, з 25-33% до 60% [17, 64]. Для лікарів складність представляють дві групи пацієнтів.
Хворі, які страждають хронічними соматичними захворюваннями, часто мають коморбідних депресії. Множинні органні захворювання підвищують ймовірність такої коморбідності [29, 64].
У загальномедичній практиці депресії, асоційовані з хронічними соматичними та неврологічними захворюваннями, часто залишаються нерозпізнаними, оскільки увагу лікарів-інтерністів зазвичай концентрується виключно на патології внутрішніх органів, і її підтвердження розглядається ними як достатня підстава для виключення психічного розладу [65].
Багато соматичні симптоми, такі як порушення сну, болю і дискомфортні відчуття в різних частинах тіла, відчуття втоми і розбитості, порушення апетиту можуть бути як клінічними проявами патофізіологічних порушень при ряді медичних станів, так і соматичними симптомами депресивного розладу. Диференціальна діагностика може бути складною. Соматичні симптоми мають велике значення для
концептуалізації важкої депресії. Їх діагностична цінність в психіатричній практиці не викликає сумнівів. Складнощі, пов'язані з оцінкою значимості соматичних симптомів при діагностиці коморбидной депресії у пацієнтів з органними захворюваннями, відчувають, перш за все, лікарі загальної практики. У науковій літературі не припиняється дискусія про доцільність розробки для асоційованих з хронічними захворюваннями внутрішніх органів депресій відмінних діагностичних критеріїв. Клінічно прийнятний консенсус досягнутий і полягає в тому, що діагностичні критерії DSM-IV і МКБ-10 для важкої депресії не містять особливих вказівок на випадок супутнього органного захворювання [66-68]. Проте, соматичні симптоми у таких пацієнтів рекомендується оцінювати з урахуванням клінічної динаміки: при наявності континуальної зв'язку з іншими (афективними, поведінковими, когнітивними) симптомами їх наявність не тільки сприяє діагностиці депресії, але і свідчить про її тяжкості [12].
Лікарю общемедицинской практики важливо знати, що, по крайней мере, 20-30% пацієнтів з хронічними соматичними захворюваннями страждають і від коморбидной депресії [69]. Важливо враховувати, що навіть у пацієнтів з первинно діагностованими гострими захворюваннями внутрішніх органів в значному відсотку випадків може бути
діагностовано депресивний розлад [70]. Депресія у пацієнтів загальної практики може бути альтернативним або коморбидность загальмедичні захворювання розладом. В цілому, пацієнтів, що звертаються за медичною допомогою до лікарів загальної практики, завжди слід
розглядати як групу ризику для несвоєчасну діагностику депресії [71]. особливо часто
депресії своєчасно не діагностуються у пацієнтів похилого віку [72].
Другу проблемну групу, що викликає діагностичні складності у лікарів в сфері первинної медичної допомоги, складають пацієнти з соматичними симптомами, незрозумілими з медичної точки зору.
Якщо лікар приймає семантику пред'явлення таких симптомів хвороби, обрану самим хворим, він ризикує не розпізнати у нього психологічні симптоми депресії. Приблизно 50% пацієнтів при первинному візиті повідомляють доктору виключно про тілесні проблеми. Про власне психічних (емоційних, поведінкових, когнітивних) порушеннях розповідають не більше 20% звернулися за медичною допомогою хворих [27, 29, 73, 74]. Це не означає, що існує дихотомія між тілесним способом пред'явлення скарг у одних хворих і психологічним способом у інших. При цілеспрямованому расспросе емоційні, поведінкові та / або когнітивні симптоми депресії вдається виявити в більшості випадків розлади, але схильність хворих до більшої або меншої соматизации або психологизации своїх скарг впливає на ймовірність точної діагностики [31].
У пацієнтів, що пред'являють численні, непояснені з медичної точки зору соматичні симптоми, але заперечують психологічні проблеми, інтерністи при первинному зверненні, як правило, не думають про депресію. Але коли пацієнт повертається знову і знову, щоб отримати чергову консультацію, ймовірність правильної
діагностики зростає [75]. Ипохондричность завжди підвищує ймовірність діагностики депресії лікарем загальної практики [76, 77].
Пацієнти з соматичними скаргами, незрозумілими з медичної точки зору, не є однорідною групою згідно діагностичних критеріїв МКБ-10 і DSM-IV. Крім депресії лікар загальної практики повинен розглянути можливість діагностики тривожного і соматоформного розладів [79-82]. Така диференціальна діагностика представляє значні складності в реальній клінічній практиці як через значне перекриття діагностичних критеріїв, так і внаслідок високого рівня коморбидности наведених розладів.
Фактори, що впливають на представленні соматичних симптомів при депресії
Можливості психофармакологического лікування соматичних симптомів депресії