Синдром тестикулярной фемінізації

СИНДРОМ тестикулярного фемінізації

Синдром тестикулярной фемінізації (СТФ) - захворювання, викликане повним або частковим відсутністю чутливості тканин до андрогенів, обумовленим порушенням аффинности рецепторів до андрогенів або пострецепторних дефектами.

Синдром Морріса, синдром андрогенної резистентності, помилковий чоловічий гермафродитизм, чоловічий псевдогермафродитизм.

Частота народження СТФ становить 1 на 50 000-70 000 новонароджених. Поширеність СТФ серед усіх хворих з помилковим чоловічим гермафродитизмом становить 15-20%. Серед причин первинної аменореї у осіб з жіночим фенотипом СТФ по частоті займає третє місце після дисгенезии гонад і вродженої аплазії матки і піхви (синдром Рокітанского-Кюстера).

Залежно від ступеня нечутливості рецепторів до андрогенів розрізняють повну форму (при повній нечутливості до андрогенів) і неповну форму (коли чутливість спочатку частково збережена або частково відновлюється в пубертатному періоді).

Причина захворювання - мутації гена рецептора андрогенів (AR). Мутації обумовлюють резистентність периферичних рецепторів до тестостерону і дегидротестостерона. Синдром успадковується по Х - зчеплення рецесивним типом (близько 60% пацієнтів мають сімейний анамнез).

У процесі ембріогенезу гонади при СТФ диференціюються як повноцінні функціонуючі яєчка. Однак изза дефекту гена АR тканини хворих нечутливі до тестостерону і дегидротестостерона - гормонів, які формують чоловічий фенотип (уретру, простату, статевий член і мошонку), і в той же час збережена її чутливість до естрогенів. Це призводить до закономірного (феномен автономної фемінізації) формування жіночого фенотипу без похідних Мюллерова проток (маткових труб, матки і верхньої третини піхви), так як продукція MISсубстанціі клітинами Сертолі не порушена.

Клінічна картина повної форми СТФ характеризується:

• наявністю зовнішніх статевих органів жіночого типу;
• сліпо замкненим піхвою;
• добре розвиненими молочними залозами (гінекомастія);
• відсутністю матки, маткових труб і простати;
• відсутністю соматичних аномалій розвитку;
• відсутністю лобкового і пахвового оволосіння.

Неповна форма захворювання має схожість з повною, проте характеризується статевим оволосіння і відсутністю маскулінізації (вірілізації) зовнішніх статевих органів. Варіабельність клінічних форм СТФ обширна (від фенотипической жінки до фенотипічного чоловіки з первинним безпліддям) і залежить від ступеня вираженості дефекту рецепторів до андрогенів.

Для хворих СТФ характерна наявність в анамнезі пахових гриж (лівосторонніх або двосторонніх). В пубертатному періоді у таких хворих, незважаючи на своєчасне розвиток молочних залоз, менархе не настає, статеве оволосіння відсутній. При неповній формі захворювання можлива природжена вирилизация зовнішніх статевих органів. При тих випадках неповної форми, коли в пубертатному періоді під впливом гонадотропной стимуляції виникає часткова чутливість периферичних тканин до андрогенів, можлива «пубертатна» вирилизация клітора, зниження тембру голосу.

• Чоловічий тип (I ступінь):
  -нарушен сперматогенез;
  -нарушена вирилизация в пубертатному періоді;
  -нарушени сперматогенез і вирилизация в пубертатному періоді.
• Переважно чоловічий тип (II ступінь):
  -ізолірованная гипоспадия;
  -мікропеніс;
  -гіпоспадія високого ступеня з розділеної мошонкой;
  -ізолірованная гипоспадия і мікропеніс.
• Амбівалентний тип (III ступінь):
  -мікропеніс нагадує клітор;
  -мошонка розділена, нагадує статеві губи;
  -промежностномошоночная гипоспадия;
  -урогенітальний синус з коротким, сліпим піхвою.
• Переважно жіночий тип (IV ступінь):
  -клітор гіпертрофований;
  -половие губи зрощені;
  -клітор гіпертрофований і статеві губи зрощені;
  -урогенітальний синус з коротким, сліпим піхвою.
• Жіночий тип (V ступінь):
  ознака вірілізації відсутні до пубертатного періоду;
  -збільшення (до розмірів мікропеніса) і вірілізіровать в пубертате клітор.

У сироватці крові хворих пубертатного періоду підвищено рівень ЛГ, показники ФСГ знаходяться в межах жіночих нормативних значень, показники естрадіолу не досягають нижніх меж норми для жінок, а рівень тестостерону відповідає чоловічий нормі. При генетичному дослідженні статевої хроматин негативний, каріотип чоловічий. При молекулярногенетіческіх дослідженні виявляють мутації гена рецептора до андрогенів.

Біологічний (кістковий) вік хворих в основному відповідає календарному. У 50% хворих СТФ (переважно при повній формі захворювання) знижена МЩКТ, причому у 24,5% виявляють остеопороз. За даними комплексного ультразвукового і рентгеномаммографіческого дослідження, у 82% хворих СТФ, незважаючи на задовільний зовнішній розвиток, при первинному обстеженні в молочних залозах виявляють кісти, гіперплазію залізистої тканини в поєднанні з дифузним фіброзом строми. При УЗД органів малого таза матка відсутня, візуалізуються статеві залози з розмірами 2,5x3,0x4 см. Вони розташовані високо у внутрішніх отворів пахових каналів, по ходу пахових каналів, рідко в нижніх третинах каналів або в статевих губах (переважно зліва).

Диференціальну діагностику СТФ необхідно проводити з дисгенезією гонад, синдромом незавершеною маскулінізації (дефект гена тестостерон 5αредуктази) і з іншими формами XY-реверсії статі. При недостатності ферменту тестостерон 5αредуктази рівень дегидротестостерона в сироватці крові хворих, у порівнянні з віковими нормативами для хлопчиків, значно знижений, проте значення тестостерону не виходять за межі нормальних показників і при огляді, на відміну від хворих з СТФ, визначається виражене статеве оволосіння. Від хворих з XYдісгенезіей гонад хворі з СТФ відрізняються наявністю молочних залоз при мізерному оволосении, сліпо замкненим піхвою, відсутністю матки, наявністю тестикул в черевній порожнині або по ходу пахових каналів, а також низькими показниками вмісту ФСГ при відносно невисокій концентрації ЛГ. При диференціальної діагностики з іншими формами реверсії статі показана консультація ендокринолога, генетика. При виникненні психологічних проблем - консультація психолога або психотерапевта.

Мета лікування хворих з повною формою СТФ - запобігання пухлинного переродження тестикул, що знаходяться в черевній порожнині. При неповній формі СТФ необхідно запобігти пубертатного вірилізацію зовнішніх статевих органів і огрубіння голосу. При наявності вродженої вірілізації зовнішніх статевих органів показана фемінізується пластика. В післяопераційному періоді у хворих з цими формами СТФ проводять ЗГТ з метою поповнення естрогенного дефіциту. Це дозволяє запобігти розвитку постгонадектоміческого синдрому, вторинної гонадотропінома і деяких симптомів, характерних для менопаузи.

Показання до госпіталізації

Визначення в каріотипі Yхромосоми при жіночому фенотипі - абсолютне показання для двостороннього видалення тестикул з метою запобігання пухлинного переродження статевих залоз. Показанням до госпіталізації вважають необхідність фемінізується пластики зовнішніх статевих органів і необхідність проведення кольпоелонгаціі за методом Шерстнёва.

Хірургічне лікування - видалення статевих залоз. При вродженої вірілізації необхідно провести фемінізується пластику зовнішніх статевих органів, при необхідності - безкровну кольпоелонгацію.

У зв'язку з підвищеним ризиком неопластической трансформації яєчок, розташованих в черевній порожнині, всім пацієнтам відразу після встановлення діагнозу проводять двостороннє видалення статевих залоз переважно лапароскопічним доступом, а також проводять фемінізується пластику зовнішніх статевих органів. Питання про хірургічної або консервативної (кольпоелонгація) корекції довжини піхви необхідно вирішувати не раніше, ніж через 6 міс від початку гормональної терапії, так як глибина піхви збільшується під впливом естрогенів.

Показання до консультації ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Хворим СТФ призначають консультацію мамолога при виявленні патології молочних залоз за результатами щорічного контрольного УЗД. Консультація психолога або психотерапевта обов'язкове для хворих СТФ.

Хворі СТФ отримують довічну ЗГТ (до досягнення середнього віку фізіологічної менопаузи) під контролем рівнів гонадотропних гормонів і естрадіолу в сироватці крові, стану ліпідного профілю крові, МЩКТ, стану матки і молочних залоз за даними УЗД.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Хворий повинен бути поінформований про необхідність тривалої (до 45-55 років) ЗГТ з метою відшкодування дефіциту впливу естрогенних гомонов, що впливають не тільки на молочні залози, але і на головний мозок, судини, серце, шкіру, кісткову тканину і т.д. На тлі ЗГТ необхідний щорічний контроль за станом гормональнозавісімих органів.

Незважаючи на те, що хворі з СТФ абсолютно безплідні, своєчасне оперативне втручання з подальшою ЗГТ забезпечує нормальну якість життя.