Синдром хронічної серцевої недостатності

патофизиологическим станом, при якому серце не може перекачувати таку кількість крові яке необхідно йому для метаболізму тканин.

1) Перевантаження об'ємом (недостатність клапанів серця)

2) Перевантаження тиском (стеноз гирла аорти, мітральний стеноз, артеріальна гіпертензія)

3) Поразка міокарда (ІХС, міокардити, миокардиопатии, міокардіодистрофії і т.д.).

Патогенез ХСН.

Синдром хронічної серцевої недостатності

На даний момент доведено домінуюче значення активації нейрогуморальних систем (у відповідь на зниження серцевого викиду) в патогенезі серцевої недостатності. Провідне значення належить активації ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатоадреналової систем. Відповідно до цих уявлень, в даний час в патогенетичному лікуванні СН домінуюче значення відводиться інгібіторів АПФ, бета-адреноблокатори і інгібіторів альдостерону.

Класифікація ХСН:

I стадія - початкова прихована, що виявляється тільки при навантаженні (задишка, серцебиття, надмірна втомлюваність) недостатність кровообігу. У покоегемодінаміка і функції органів не змінені. Безсимптомна дисфункція ЛШ.

II А стадія - декомпенсація переважно по одному колу кровообігу, ознаки недостатності кровообігу в спокої виражені помірно. Адаптивне ремоделювання серця і судин.

II Б стадія - декомпенсація по обох колах кровообігу, виражені гемодинамічні порушення.

III стадія - кінцева дистрофічна стадія - незворотні дистрофічні зміни з боку внутрішніх органів з важкими порушеннями гемодинаміки.

Функціональні класи ХСН

I ФК: Обмеження фізичної активності відсутні. Підвищене навантаження хворий переносить, але вона може супроводжуватися задишкою і / або уповільненим відновленням сил.

II ФК: Незначне обмеження фізичної активності: в спокої симптоми відсутні, звична фізична активність супроводжується стомлюваністю, задишкою або серцебиттям.

III ФК: Помітне обмеження фізичної активності: в спокої симптоми відсутні, фізична активність меншої інтенсивності порівняно зі звичними навантаженнями супроводжується появою симптомів.

IV ФК: Неможливість виконати будь-яку фізичну навантаження без появи дискомфорту; симптоми серцевої недостатності присутні в спокої і посилюються при мінімальній фізичної активності.

Для визначення функціонального класу ХСН широко використовується простий і фізіологічний тест з 6-ти хвилинною ходьбою. Визначається відстань в метрах, яке може пройти пацієнт без будь-яких неприємних відчуттів:

ФК 0 - більш 551 метра;

ФК 1 - 425-550 метрів;

ФК 2 - 301-425 метрів;

ФК 3 - 151-300 метрів;

ФК 4 - менше 150 метрів.

Гемодинамическая класифікація ХСН.

  1. Діастолічна серцева недостатність. Зниження податливості і порушення наповнення лівого шлуночка призводять до підвищення діастолічного тиску в лівому шлуночку не відповідає зміні його обсягу. Пасивне підвищення тиску в лівому передсерді і легеневої артерії приводь до появи ознак недостатності кровообігу в малому колі кровообігу. Легенева гіпертензія збільшує посленагрузку правого шлуночка і призводить до правошлуночкової недостатності.
  2. Систолическая серцева недостатність. Розвивається при зниженні фракції викиду ЛШ менше 40%.
  1. Синдром лівошлуночкової недостатності: задишка, напади задухи, кашель, кровохаркання, ортопное, серцебиття.
  2. Синдром правошлуночкової недостатності. гепатомегалия, набряки, асцит, гепатит-гулярний рефлюкс (набухання шийних вен при натисканні на праве підребер'я), олігурія.
  3. Синдром дистрофічних змін внутрішніх органів і тканин: кардіогенний цироз печінки, кардіогенний гастрит, кардіогенний бронхіт, трофічні зміни шкіри (переважно стопи, гомілки) аж до розвитку трофічних виразок, серцева кахексія.

Інструментальна діагностика ХСН.

Патологічний зубеціQ вказує на перенесений інфаркт міокарда, зміни сегмента ST і зубця

Т на ішемію міокарда. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка дозволяють припустити гіпертонічної серце, аортальний порок серця або гіпертрофічну міокардіопатію. Низький вольтаж зубців R часто спостерігається при перикардиті, амілоїдозі і гіпотиреозі.

Відхилення електричної осі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса і ознаки гіпертрофії правого шлуночка характерні для ХСН, викликаної легеневим серцем, мітральнимстенозом.

  1. Рентгенографія грудної клітини дозволяє діагностувати дилатацію серця і окремих його камер, а також ознаки венозного застою. Для СН також характерний нечіткий прикореневій легеневий малюнок, перерозподіл кровотоку, збільшення лівого передсердя, двосторонній плевральнийвипіт. Відсутність рентгенологічних ознак не виключає легеневого застою.
  2. ЕхоКГ. Дозволяє розрізнити систолічної та діастолічної дисфункцію лівого шлуночка, виявити

вроджені та набуті вади серця, аневризму лівого шлуночка, кардіоміопатії, ексудативний перикардит, тромбоз лівого шлуночка та ін. До типових ознак СН відносяться зниження фракції викиду лівого шлуночка, розширення порожнини лівого шлуночка, збільшення його конечносістоліческій і конечнодіастоліческого розмірів і зменшення передньо-заднього укорочення.

1) ИАПФ-Інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту - є тканинної гормональною системою, котораяучаствует в освіті фіброзної тканини. Інгібітори АПФ внаслідок цього знижують проліферацію фібробластів і розвиток фіброзу. Так як тривале підвищення рівня ангіотензину II і альдостерону в плазмі крові супроводжується некрозом кардіоміоцитів, то інгібітори АПФ і антагоністи альдостерону можуть давати додатковий кардіопротектівним ефект. Запобігання розвитку фіброзу в міокарді особливо важливо, оскільки накопичення фіброзної тканини є визначальним фактором розвитку діастолічної жорсткості шлуночків серця

Каптоприл - 6,25 мг 3 рази на день

Еналаприл - 2,5 мг 2 рази на день

2) Антагоністи рецепторів до ангіотензину II (АРА).

Більш надійно блокує дію ангіотензину II на рівні рецепторів, і мають переваги перед інгібіторами АПФ в дії на РААС.

Виходячи з наявних на сьогодні даних, АРА рекомендуються при неможливості використання іАПФ (наприклад кашель при використанні іАПФ).

Початкові дози препаратів повинні бути мінімальними. Для метопрололу ця доза становить 5 мг 2 рази на день, для бісопрололу 1,25 мг 2 рази на день, карведилолу 3,125 мг 2 рази на день. Ці дози повинні подвоюватися з інтервалом в 2 тижні в залежності від клінічної відповіді, до підбору оптимальної дози.

4) Антагоніст рецепторів альдостерону.

Спіронолактон (верошпирон) - 25 мг початкова доза, максимальна 200 мг.

Видалення з організму надлишкової кількості натрію і води призводить до зменшення застійних явищ, зниженню тиску в порожнинах серця і зниження об'ємної перевантаження.