Симптоми інфаркту міокарда

Симптоми інфаркту міокарда. Ангінозний статус.

Болі за грудиною або прекардиальной локалізації, що не купірується нітрогліцерином; задишка або задуха; нудота і блювота; головний біль; посилене потовиділення і серцебиття; почуття страху смерті, рідше - виражена слабкість, запаморочення, серцебиття, підвищення температури до 38 ° С (в перші 24-48 год), збільшення числа лейкоцитів і ШОЕ.

Виділяють три типові варіанти початку інфаркту міокарда.
Ангінозний статус (важкий напад Ст) зустрічається в 90% випадків. По суті, це больовий колапс. Причина болю - з'являються кислі метаболіти (потужні провокатори болю), дратівливі нервові закінчення в ишемизированном міокарді, що оточує центральну зону некрозу. Хворі зазвичай скаржаться на тривалі загрудінні, сильні, часто нестерпні, наростаючі, хвилеподібні болю в серці (в центральній частині грудини або епігастральній ділянці). Може відбуватися один тривалий больовий напад або серія їх, коли кожен наступний сильніший за попередній. На відміну від ст біль інтенсивніше, довший (більше 30 хв, а в третині випадків - більше 12 год) і не купіруєтьсянітрогліцерином. Люди від болю часто не можуть знайти собі місця, стогнуть і описують її своїми словами типу: «центр грудей стиснуло лещатами», «придавило залізобетонною плитою», «до серця доклали гарячу праску». При медленнотекущих розриві міокарда може з'явитися «кинджальний біль» ( «укол в серце»), зазвичай же біль розлита, з широкою іррадіацією в ліву руку (в 1/3 випадків), в праву руку (або обидві руки), рідше - в шию , спину, між лопатками, живіт (переважно при ІМ задньої стінки) і навіть в нижню щелепу (як зубний біль). Біль може різко зменшуватися після відновлення реперфузії.

Може відзначатися супутня симптоматика. підвищена пітливість, задишка, втома, запаморочення, непритомність, а також диспепсія і блювота (частіше відзначаються при нижньому ІМ). Виразність болю не завжди відповідає величині ІМ. Болі може і не бути у літніх хворих, осіб з ЦД і після операцій. Так, у ряду літніх хворих ІМ клінічно проявляється не ангинозной болем в серці, а симптомами ОЛЖН або непритомністю, які нерідко поєднуються з нудотою або блювотою.

У 90% молодих хворих на інфаркт міокарда ангінозний статус проявляється яскраво. Біль при цьому може бути схожа на таку при ТЕЛА, гострому перикардиті, расслаивающейся аневризмі аорти (біль іррадіює в плече і описується зазвичай як «роздирає»). З цими захворюваннями і проводять диференційний діагноз. Після неадекватного усунення ангінозного статусу у ряду хворих можуть зберігатися залишкові болі - неприємний дискомфорт в глибині грудної клітини за типом тупих, глухих больових відчуттів.

Дані об'єктивного обстеження хворих на інфаркт міокарда (особливо неускладненого) неспецифічні в діагностиці цієї патології. Це обстеження важливо для виключення захворювань, які можуть імітувати «свіжий» ІМ; розподілу хворих за ступенем ризику і розпізнавання формується ОСН.

Люди нерідко збуджені, кидаються в ліжку, шукаючи положення для зниження болю (на відміну від хворих Ст, які спокійно стоять, сидять або лежать), нерідко відчувають почуття страху смерті. Виявляються блідість і сильна пітливість (холодний, липкий піт): якщо провести рукою по лобі, то він весь вологий. Можуть відзначатися нудота, блювота, відчуття холоду в кінцівках. У хворих з КШ шкіра холодна, волога, синюшного кольору; може спостерігатися блідий колір шкіри обличчя з сильним ціанозом губ і носогубного трикутника.
Ритм серця і ЧСС - важливі показники функції серця.

ЧСС може варіювати від помітною брадикардії до тахікардії (регулярної або нерегулярної) в залежності від ритму серця і ступеня ЛШ недостатності. Найчастіше пульс нормальний, але спочатку може визначатися тахікардія 100-110 уд / хв (ЧСС більше 110 уд / хв зазвичай вказує на великий ІМ), яка пізніше сповільнюється в міру купірування болю і тривоги хворого. Нормальний ритм зазвичай вказує на відсутність істотних гемодинамічних порушень. Все це виникає на тлі нормальної температури тіла (ознака підвищеного тонусу симпатичної системи). Рідше виявляються аритмії (частіше екстрасистолія, що виникає майже у 90% хворих) або брадикардія (зазвичай в перші години нижнього ІМ), яка короткочасна (потім ЧСС швидко нормалізується).

Зміни артеріального тиску також варіабельні: при неускладненому ІМ воно в межах норми; у гіпертоніків часто в першу добу АТ підвищується у відповідь на біль, хвилювання і страх (еректіль-ва фаза шоку) більш 160/90 мм рт. ст. пізніше (з другої доби) нормалізується

У багатьох хворих на інфаркт міокарда спостерігаються прояви активації вегетативної нервової системи Так, в перші 30 хв ІМ в разі переважання симпатичного тонусу (частіше при передньому ІМ) відзначають зростання АТ (у 10% хворих) або зростання ЧСС (у 15%), або їх комбінацію (у 10%). При переважанні парасимпатичного тонусу, навпаки, визначають брадикардію, часто пов'язану з вторинною гіпотензією (у 10%), або зниження артеріального тиску (у 7%), або їх поєднання (у третини хворих). Іноді (при великому або повторному ІМ) АТ повільно (протягом 1-2 тижнів) знижується. Воно різко падає при КШ (менш 90/40 мм рт. Ст.). В цілому, зниження артеріального тиску (через дисфункції ЛШ, вторинного венозного застою внаслідок внутрішньовенного введення морфіну, нітратів або їх комбінації) - майже постійний симптом ІМ. Розвиток гіпотонії при ІМ - не завжди результат КШ. Так, у ряду хворих з нижнім ІМ і активацією рефлексу Бецольда-Яриша може транзиторно падати САД до 90 мм рт. ст. і нижче. Дана гіпотонія зазвичай спонтанно дозволяється (процес можна прискорити введеннями атропіну і наданням хворому положення Тренделенбурга). У міру одужання людини АТ повертається до вихідного (доінфарктному) рівню. При пальпації грудної клітини в положенні на спині іноді можна виявити ознаки патології руху стінки ЛШ, оцінити властивості верхівкового поштовху. У лівій пахвовій області можна пропальпувати розлитої верхівковий поштовх або парадоксальне випинання в кінці систоли.

Для неускладненого інфаркту міокарда характерна відсутність при аускультації серця фізикальних кардіальних симптомів, може бути зазначено тільки приглушення 1-го тону (внаслідок зниження скоротливості міокарда), милозвучність якого відновлюється в міру одужання. Найчастіше фізикальні дані з'являються при ускладненому перебігу великого ІМ. Можуть визначатися приглушення 1-го тону, роздвоєння 2-го тону (через вираженої дисфункції ЛШ і блокади лівої ніжки пучка Гіса); ритм галопу (з'являється 3-й додатковий тон в фазу діастоли) внаслідок важкої дисфункції міокарда ЛШ і зростання тиску його наповнення (частіше у хворих з переднім трансмуральним ІМ); минущі порушення ритму (надшлуночкові і шлуночкові тахікардії); систолічний шум на верхівці (через мітральної регургітації внаслідок ішемії і дисфункції папілярних м'язів або дилатації ЛШ), що виникає в першу добу і зникаючий через кілька годин (рідше - днів); шум тертя перикарда (приблизно у 10% всіх хворих) уздовж лівого краю грудини (зазвичай не раніше ніж через 2-3 доби від початку трансмурального ІМ).

Частота дихання (ЧД) може підвищуватися відразу після розвитку ІМ. У хворих без наявності симптомів СН це результат страху і болю. Тахіпное нормалізується в ході купірування виник дискомфорту в грудній клітці. У ряду хворих з важкою ЛШ недостатністю реєструється Візінга. При вислуховуванні легких можуть визначатися вологі хрипи відразу в верхніх відділах (над ключицями), а пізніше - в нижніх відділах у хворих з ознаками ОЛЖН на тлі ІМ.

У пацієнтів, які раніше перенесли інфаркт міокарда. посилюються ознаки наявної ХСН або з'являються симптоми ОЛЖН, КШ або арімтіі (ПЖТ, ФП, АВ-блокади). Про особливої ​​тяжкості стану свідчать ЧСС більше 100 уд / хв, САД менше 100 мм рт. ст. КШ або ОЛ.

Стратифікація ризику у хворого полегшує прийняття терапевтичного рішення і частково спирається на вік, ЧСС, АТ, наявність або відсутність симптомів ОЛ і 3-го тону серця, поява нового систолічного шуму (через появу механічних ускладнень - ПМК або дефекту міжшлуночкової перегородки). Важливе значення для своєчасної діагностики виникаючих ускладнень має верифікація з'являється патології на початку обстеження і в ході перебування хворого в стаціонарі.

Для інфаркту міокарда ПШ характерні наступні симптоми: гіпотонія, набухання вен шиї на вдиху, парадоксальний пульс, систолічний шум над тристулковим клапаном серця, справа наліво 3-й і 4-й тони серця, задишка (але немає застою в легенях) і досить виражена АВ блокада. У хворих з тяжкою недостатністю ПЖ з'являються ознаки малого викиду: підвищена пітливість, холодна і волога шкіра кінцівок і зміни психічного статусу. Об'єктивно у хворих з ПЖ недостатністю, але без дисфункції ЛШ відзначаються зростання тиску в венах шиї (більше 8 мм вод. Ст.), Симптом Куссмауля (підвищення тиску в венах шиї в період вдиху), що є досить чутливим ознакою важкої ПЖ недостатності, а також правожелудочковую 3-й тон без проявів застою в малому колі кровообігу. Істотне зростання тиску в правих відділах серця в рідкісних випадках (поєднання ІМ ПШ і важкої гіпоксемії) може привести до шунтування крові справа наліво.