Серцева ресинхронізує терапія, сучасні технології, офіційний сайт газети медичний

Протягом понад тисячу років таке важке захворювання, як хронічна серцева недостатність (ХСН), лікували виключно наперстянкою (digitаlis).

До лікування ХСН - по тернистому шляху

Протягом понад тисячу років таке важке захворювання, як хронічна серцева недостатність (ХСН), лікували виключно наперстянкою (digitаlis). Перша згадка про неї наведено в «Medigon midwai», виданому в Ірландії в XI столітті. Відомий німецький клініцист Бернгард Науніна писав: «Я не хотів би бути лікарем, якби не існувало дигіталісу», а великий терапевт, академік АМН СРСР Борис Вотчал в своїй останній книзі «Серцеві глікозиди» (Москва, 1973 г.) відзначав, що « дигіталіс - це «інсулін серцевих хворих», ... «милиця», на який спирається декомпенсированное серце ». Ці аксіоми медицини опановували багатьма поколіннями лікарів, але саме лікування було мистецтвом кожного з них, оскільки не вистачало науки.

Поворотними подіями стали відкриття в 1965 р бразильським вченим-біологом С. Феррейра стабілізатора брадикинина, виділеного з отрути гримучої змії жарараки, і синтез в 1975 р Д. Кушманом і М. Ондетті першого інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) - каптоприлу. Однак вдалий досвід його використання у хворих з ХСН підсумували лише через багато років.

Активно розробляються дорогі, але дуже перспективні напрямки (наприклад, фармакогенетика), які з часом дозволять проводити не диференційовану, а индивидуализированную терапію. Оскільки пошук нових методик і підсумовування наявного досвіду в галузі молекулярної біології (скажімо, щодо збереження захисників хромосом - теломер), генетики та генної інженерії не завершені, успішно застосовуються різні механічні пристрої, що поліпшують якість життя пацієнтів і, в ряді випадків, її тривалість. Це стосується, зокрема, використання порівняно нової технології - серцевої ресинхронізує терапії (СРТ), що здійснюється за допомогою імплантації бівентрікулярной електрокардіостимуляторів (ЕКС).

Патофізіологічні обгрунтування доцільності використання СРТ

За даними українських епідеміологів, в 59% випадків причина ХСН - коронарна хвороба серця (КБС). Гостра і хронічна ішемії впливають на міокард лівого шлуночка (ЛШ) по-різному. Перша, якщо не викликає коронарну смерть, то призводить до появи великої зони асинергии серд-ца, а в кінцевому рахунку - до ремоделированию міокарда і розвитку серцевої недостатності. Через хронічної ішемії розвивається дифузний кардіосклероз, що може завершитися ішемічної кардіоміопатією і ХСН.
Глобальна скоротність серцевого м'яза багато в чому залежить від синхронності скорочень її окремих ділянок. У нормі обидва
шлуночка працюють злагоджено, через кілька секунд після скорочення передсердь. У 30% пацієнтів з клінічно вираженою ХСН відзначаються не тільки істотне зниження скоротливості міокарда, але і зміни в провідній системі, що може проявлятися у вигляді повної блокади лівої ніжки пучка Гіса. Наслідок такої блокади - затримка початку систоли правого шлуночка (ПШ) і ЛШ. Порушення поширення збудження призводить до того, що різні ділянки міокарда скорочуються в різний час, це збільшує загальний час даного процесу для м'язів серця і знижує ефективність самого скорочення.

Уповільнене, «запізнюється» збудження частини міокарда і асинхронне скорочення різних його ділянок називається діссінхронія. розрізняють електричну
і механічну. До першої відносять неоднакову швидкість поширення збудження міокарда, до другої - несинхронно скорочення його окремих ділянок.
Залежно від локалізації виділяють предсердно-, між- і внутрішньошлуночкову діссінхроніі. Їх значимість можна проілюструвати наступним чином. Якщо взяти крайню форму прояву предсердно-шлуночкової діссінхроніі - атриовентрикулярную (АV) блокаду III ступеня, то у пацієнтів скорочення передсердь відбувається не перед початком скорочення шлуночків (як в нормі), а збігається з їх раннім наповненням. Таким чином, втрачається внесок в цей процес передсердної систоли.

Особлива увага приділяється шлуночкової діссінхроніі, часто зустрічається у хворих ХСН, крайній прояв якої - повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. При блокаді однієї з ніжок пучка Гіса хвиля збудження доходить до відповідного шлуночка з затримкою. В результаті його скорочення відбувається з запізненням, що також знижує силу скорочення серцевого м'яза.

Застосування СРТ в клінічній практиці

Показання до СРТ

З нашого досвіду

Накопичений за багато років досвід лікування хворих з ХСН як ішемічного генезу, так і внаслідок ДКМП узагальнено в одній з кандидатських дисертацій і в серії публікацій, в т. Ч. ВУкаіни, країнах ЄС. Як визнання можна розцінити той факт, що за останні 3 роки ми зробили 10 доповідей на конгресах Європейського товариства кардіологів «Heart Failure», в Берліні, Ґетеборзі та Белграді.

Зараз накопичуємо досвід застосування СРТ у більш легких (і численних) пацієнтів - без значної електричної, але з вираженою механічною діссінхронія. Координатор цієї програми між кардіохірургами та терапевтами-кардіологами - завідувач реанімаційним відділенням РНПЦ «Кардіологія», кандидат мед. наук Дмитро Романовський.

Євген Атрощенко,
завідувач лабораторією ішемічної хвороби серця РНПЦ «Кардіологія», доктор мед. наук, професор, академік Нью-Йоркської академії наук