Результати біопсії простати, мій уролог

Результати гістопатологічного дослідження дозволяють лікарю не тільки підтвердити або виключити рак простати, але і встановити поширеність раку, стадію злоякісного процесу, вибрати тактику лікування і оцінити прогноз захворювання. Уролога важливо знати точне розташування і поширеність патологічного процесу. Ця інформація може допомогти в ухваленні рішення про обсяг оперативного втручання на передміхуровій залозі або ж визначити місце біопсії для повторної сайт-специфічної біопсії.

Патологічні аспекти: число, локалізація і довжина стовпчиків тканини простати Численні дослідження, проведені в США і Європі, підтверджують факт того, що секстантной біопсія простати нерідко дає помилково-негативні результати. Згідно з рекомендаціями європейської асоціації урологів в даний час проводиться біопсія не менше ніж з 8 точок, додатково проводять забір стовпчиків тканини з виявлених при ультразвуковому дослідженні гіпоехогенних зон, розташованих на периферії передміхурової залози. Таким чином, при біопсії простати отримують 10 стовпчиків тканини (секстантной біопсія + по 2 стовпчики тканини з периферичної зони кожного боку передміхурової залози).

Довжина і діаметр стовпчиків тканини важливі для забезпечення достатньої кількості матеріалу біопсії для гістопатологічного дослідження. Довжина і діаметр шматочків тканини безпосередньо залежать від типу використовуваних голок і умінь оперує уролога, проте, мінімальна довжина стовпчика тканини повинна становити 15 мм, а діаметр - 2 мм.

Отриманий при біопсії матеріал потрапляє в лабораторію для гістопатологічного дослідження. Згідно з рекомендаціями європейської асоціації урологів, отримані шматочки тканини з різних ділянок простати направляються в лабораторію в окремих пробірках.

Біопсійний матеріал піддається спеціальній обробці (фіксація, нарізка, забарвлення), після чого розглядається лікарем-гистологом під мікроскопом.

Гистопатологическое дослідження біопсійного матеріалу

Результати біопсії простати повинні бути недвозначними, тобто чіткими і ясними, і лаконічними. З цього випливає, що гістопатологічного номенклатура поразок простати повинна бути уніфікована. Такі терміни і фрази як «залозиста атипия», «можливо злоякісна», або «не виключено, що процес доброякісний» неприпустимі при інтерпретації результатів гістопатологічного дослідження. Велике значення для адекватного гістопатологічного дослідження має повнота і достатність матеріалу біопсії. Що не відповідає вимогам вважається такий зразок, який містить мало простатичної епітеліальної тканини. Стовпчики тканини, в яких достатня кількість простатичних епітеліальних структур, дозволяють з високою точністю відрізнити доброякісне новоутворення від злоякісного. Також необхідно знати, що деякі доброякісні новоутворення можуть імітувати карциному простати. З огляду на вищевикладене, європейською асоціацією урологів були прийняті наступні діагностичні терміни, використовувані для інтерпретації результатів біопсії передміхурової залози:

• Доброякісне новоутворення / відсутність раку: сюди відносяться такі патоморфологічні знахідки як фибро-м'язова і залозиста гіперплазія, різні форми атрофії, такі, наприклад, як фокуси хронічного (лимфоцитарного) запалення.
• Гостре запалення. негативний результат наявності злоякісного новоутворення - характеризується пошкодженням залізистих структур, і може пояснювати підвищений рівень простат-специфічного антигену у пацієнта.
• Хронічне гранульоматозне запалення. негативний результат на наявність злоякісного новоутворення: характеризується ксантогранулематозним запаленням. Такий стан може викликати стійке підвищення рівня простат-специфічного антигену і давати хибно-позитивний результат при ректальному пальцевому дослідженні. Як правило, гранулематозное запалення тканин простати пов'язане з наявністю в анамнезі факту БЦЖ-терапії раку сечового міхура (Унутрипузирна терапія бацилою Кальметта-Герена - ослаблений штам мікобактерії туберкульозу).
• Аденоз / атипова аденоматозний гіперплазія. негативний результат на наявність злоякісного новоутворення - як правило, це рідкісна знахідка в периферійній зоні простати, що характеризується скупченням дрібних ацинусів, оточених одиничними базальними клітинами.
• Простатична інтраепітеліальна неоплазия (СІН). ПІН може бути діагностована тільки при гістологічному дослідженні, не має специфічних клінічних проявів, не викликає підвищення рівня простат-специфічного антигену. Спочатку виділяли ПІН низькою і високого ступеня, в даний час прийнято виділяти тільки ПІН високого ступеня, так як діагноз ПІН низького ступеня не має прогностичної цінності для оцінки ризику раку простати при повторній біопсії.

Ризик раку простати

• ПІН високого ступеня з атиповими залозами. з підозрою на аденокарциному. Вимагає призначення повторної розширеної біопсії простати.
• Осередок атипових залоз / вузол з підозрою на аденокарциному. Такий діагноз виставляється в тому разі, коли гістолог під мікроскопом бачить сумнівні, неясні ознаки раку і не може з упевненістю стверджувати, що це аденокарцинома. Таку Гістопатологічні картину можуть давати різні ураження передміхурової залози, наприклад, доброякісне новоутворення імітує рак (атрофія, базальна клітинна гіперплазія), атипия, викликана запальним процесом і ін. Вузол з підозрою на рак виявляється в 0,7-23,4% біопсій, а ризик раку простати при повторній біопсії становить 41%.
• Аденокарцинома.

Якщо встановлено діагноз аденокарцинома, то повинен бути вказаний Гістопатологічні тип пухлини (мелкоацінарний, паппілярний і ін.), Також для клініциста буде важливо знати, скільки позитивних стовпчиків тканини було виявлено при дослідженні та їх локалізацію. Гістолог повинен в міліметрах вказати протяжність і відсоток (%) пухлини в кожному стовпчику тканини, що дозволить оцінити поширеність злоякісного процесу, вибрати тактику лікування і визначити прогноз. Згідно з даними європейської асоціації урологів протяжність і відсоток пухлини, виявленої в біопсійного матеріалі, мають однакову прогностичну цінність.

шкала Глисона

Для інтерпретації результатів біопсії простати рекомендовано використовувати індекс Глісон. Шкала Глисона призначена для стадіювання аденокарциноми передміхурової залози за результатами гістопатологічного дослідження. Перевагою індексу Глисона є те, що він знаходить поширене застосування в усьому світі і має високу точність і прогностичної цінністю, дозволяє оцінити наскільки агресивно злоякісне новоутворення. Клітини раку простати можуть бути високо-, середньо- і низько диференційованими. Клітинне диференціювання - термін, що позначає, наскільки ракові клітини відрізняються за будовою від нормальних клітин при мікроскопічному дослідженні. Високодиференційовані ракові клітини - клітини морфологічно практично не відрізняються від нормальних клітин. Пухлини, що складаються з таких клітин, не схильні до швидкого росту і метастазування. Низько диференційовані клітини під мікроскопом виглядають аномально, а пухлини з таких клітин схильні до швидкого зростання і раннього метастазування.

Патолог при гістологічному дослідженні оцінює стовпчики тканини по 5-ти бальною системою від 1 до 5. Нижчий бал 1 - позначає найменш агресивну пухлину, а 5 - найбільш агресивну. Індекс Глисона отримують при складанні балів двох найбільш поширених за обсягом змінених тканин простати.

Таким чином, результат оцінки біопсії за шкалою Глісон може виглядати так:

3 + 4 = 7 або 4 + 5 = 9 або 5 + 4 = 9

Необхідно розуміти, що послідовність цифр має велике значення і може впливати на вибір і результат лікування. Перша цифра - позначає превалюючий бал, тобто зміни тканини передміхурової залози, що відповідають даному балу, займають понад 51% обсягу морфологічного матеріалу. Другий бал характеризує зміни тканин передміхурової залози, що займають від 5% до 50% матеріалу біопсії. Європейською асоціацією урологів рекомендовано, не включати в індекс Глісон бал, що характеризує ділянку пухлини менше 5%. Тепер зрозуміло, що сума 4 + 5 = 9 і 5 + 4 = 9 мають різне значення, і пацієнти з індексом Глисона 4 + 3 = 7 мають більш агресивне новоутворення.

Таким чином, індекс Глісон варіює від 2 до 10:

• Індекс Глисона від 2 до 6 означає медленнорастущие високодиференційовану пухлину, не схильну до швидкого зростання і раннього метастазування.
• Індекс Глисона більше 7 характеризує середньо диференційовану аденокарциному.
• 8-10 за шкалою Глісон позначає низько диференційовану пухлина, що характеризується швидким зростанням і раннім метастазуванням.

Індекс Глисона менше 4 в ув'язненні по біопсії простати не вказується.

Рідше може використовуватися наступна шкала стадирования пухлинного процесу:

GX: стадія не може бути встановлена

G1: високодиференційовані нормальні клітини пухлини (Індекс Глисона від 2 до 4)

G2: середньо диференційовані нормальні клітини пухлини (Індекс Глисона від 5 до 7)

G3: низько диференційовані пухлинні клітини (8-10 за шкалою Глісон).

імуногістохімічне дослідження

Імуногістохімія не є рутинним методом дослідження і застосовується в разі необхідності диференціальної діагностики. Таким чином, імуногістохімічне дослідження застосовується:

• При диференціальної діагностики аденокарциноми і доброякісного новоутворення імітує рак.
• При диференціальної діагностики низькодиференційований аденокарциноми і перехідно-клітинного раку або раку товстої кишки та ін.

Результати біопсії простати

Результати біопсії простати викладаються лікарем-гистологом в спеціальному укладенні гістологічного дослідження. Європейською асоціацією урологів розроблена спеціальна зведена таблиця, яка повинна заповнюватися лікарем при складанні висновку гістопатологічного дослідження біопсійного матеріалу. Якщо виявлено злоякісне новоутворення, в таблиці вказується наступна інформація:

• Гістопатологічні тип аденокарциноми
• індекс Глисона
• Локалізація і поширеність пухлини
• Стан хірургічного краю (край може бути позитивним або негативним) впливає на ймовірність біохімічного рецидиву пухлини
• Наявність екстрапростратіческого поширення, його ступінь і локалізація.
• Крім того вказується наявність лімфоваскулярной або періневральной інвазії.

Для патоморфологічного стадирования пухлинного процесу використовується система TNM (T-tumor - первинний пухлинний процес; N - nodes - залученість лімфатичних вузлів, M - metastasis - наявність метастазів). Спрощену систему TNM для стадіювання раку простати можна представити таким чином:

Т - первинна пухлина

Т1 - пухлина не виявляється при ректальному пальцевому дослідженні або візуалізуючих методах досліджень (ультрасонографія, комп'ютерна томографія), але під час гістологічного дослідження біопсійного матеріалу виявляються ракові клітини;

Т2 - пухлина виявляється при пальцевому дослідженні і може займати від однієї частки простати до залучення в патологічний процес обох часток простати;

Т3 - пухлина проростає капсулу простати і / або насінні бульбашки

Т4 - пухлина поширюється на поруч розташовані тканини (але не насінні бульбашки)

N - регіонарні лімфатичні вузли

N0 - регіонарні лімфатичні вузли не уражені

N1 - пухлинний процес захоплює один регіонарний лімфовузол, вузол в діаметрі не більше 2 см

N2 - пухлина поширюється на один або більше лімфатичних вузлів, вузли досягають розмірів від 2 до 5 см.

N3 - пухлинний процес вражає регіонарні лімфатичні вузли, які досягають розмірів більше 5 см.

М - віддалені метастази

М0 - пухлинний процес не поширюється за межі регіонарних лімфатичних вузлів

М1 - наявність метастазів в НЕ регіонарних лімфатичних вузлах, кістках, легенях, печінці або головному мозку.

Таким чином, отримані при гістологічному дослідженні результати біопсії простати дозволяють:

• Підтвердити або виключити діагноз раку передміхурової залози
• Вирішити питання про призначення повторної біопсії простати
• У разі діагнозу аденокарциноми визначити локалізацію, поширеність і стадію пухлинного процесу і вибрати тактику лікування
• Скласти прогноз захворювання та ін.