Ресинхронізує терапія серцевої недостатності - лікування серця
ресинхронізує терапія
Як ви знаєте, серцева недостатність - це фінал (і не дуже бажаний) будь-якого серцево-судинного захворювання, вона розвивається увазі випадання з роботи значної частини клітин серцевого м'яза.
Звичайно, іноді причина серцевої недостатності криється в пороках серця і його неадекватному кровообігу, з огляду на атеросклерозу коронарних артерій. У таких випадках усунення конкретної причини (заміна клапанів, АКШ або стентування) може практично повністю позбавити пацієнта від цієї проблеми.
Але найчастіше серце втрачає свою насосну функцію через поступової триває роками загибелі м'язових клітин і відновлювати їх до сих пір не навчилися.
Лікування серцевої недостатності (задишки, набряків) у цієї групи пацієнтів є дуже важким завданням, а прогноз завжди несприятливий. Але іноді є більш-менш радикальне лікування - ресинхронізує терапія.
Принцип ресинхронізує терапії заснований, виходячи з назви, в штучної синхронізації роботи всіх відділів серця. Яким чином це досягається? Пацієнту імплантують кардіостимулятор (трикамерний) один з його електродів стимулює передсердя, другий - правий шлуночок, третій - лівий шлуночок.
Якщо у пацієнта до імплантації кардіостимулятора були ознаки порушення координації роботи серця, тобто лівий і правий шлуночок скорочувалися не одночасно, то синхронізація здатна значно підвищити загальну насосну функцію серця.
Але якщо на тлі серцевої недостатності серце і так працювало синхронно, то толку від ресинхронізує терапії не буде і її використання може навіть надати значної шкоди.
Як же визначити, кому показано таке лікування, а кому ні?
Для того щоб сказати, кому не відображено або протипоказана ресинхронізує терапія, досить поглянути на ЕКГ пацієнта - відсутність ознак внутрішньошлуночкової блокади, в тому числі блокади лівої чи правої ніжок пучка Гіса, вже виключає можливість проведення такого лікування. Якщо ж блокади присутні, питання вирішується індивідуально і надія на полегшення симптомів серцевої недостатності залишається.
Підсумувавши все вищесказане можна сказати, що ресинхронізує терапія - це метод лікування серцевої недостатності який проводиться за допомогою імплантації спеціального (трикамерного електрокардіостимулятора). Таке лікування показане тільки тим пацієнтам, у яких є ознаки порушення синхронності скорочення правого і лівого шлуночків - основних насосних камер серця, в інших випадках таке лікування буде неефективним і навіть може нанести шкоду.
Повернутися до номеру
Ресинхронізує терапія серця в кардіохірургічної клініці
Версія для друку
За визначенням Європейського товариства кардіологів, під СН розуміють стан, при якому є симптоми недостатності серця в спокої або при навантаженні плюс об'єктивні (краще ехокардіографічні) докази кардіальної дисфункції в спокої [1].
Основними причинами СН є:
- ішемічна кардіоміопатія;
- артеріальна гіпертензія;
- дилатаційна кардіоміопатія (включаючи алкоголь);
- фібриляція передсердь;
- клапанні хвороби;
- вроджені вади серця.
В основі патогенезу СН (рис. 1) лежить зниження функції лівого шлуночка (систолічною або діастолічної), яке викликає нейрогуморальную адаптацію і в кінцевому рахунку дезадаптацію. Сьогодні відомо кілька основних класів медикаментозних засобів, що впливають на цей нейрогуморальний дезадаптивний каскад. Це перш за все препарати, що блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему і адренергічну активацію.
З іншого боку, у багатьох випадках СН розвивається механічна асинергія шлуночків і дисфункція внутрішньошлуночкових структур. Найбільш значущу роль в цьому плані відіграють діссінхронія шлуночків з блокадою лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) і мітральна регургітація [2]. Способи корекції асинергии і дисфункції шлуночків відносяться в основному до хірургії та інтервенційної кардіології. Підвищений інтерес медичної громадськості до цього питання, який виник в останні роки, пов'язаний насамперед з несподівано високою ефективністю даних методів лікування серцевої недостатності, часто перевищує по клінічних наслідків ефективність оптимальної медикаментозної терапії, включаючи терапію діуретиками.
Теоретичною основою для ресинхронізує терапії є наступні широко відомі факти. СН є прогресуючим станом, і механізми, використовувані серцем для компенсації недостатньої насосної функції, можуть з часом приводити до змін архітектоніки серця або ремоделированию. У багатьох випадках таке ремоделирование викликає межжелудочковую і внутрішньошлуночкову діссінхронія, тобто неможливість шлуночків скорочуватися в фізіологічних тимчасових рамках. У клініці цей феномен проявляється порушенням проведення імпульсу всередині шлуночка або по лівій ніжці пучка Гіса, відповідно збудження бічної стінки лівого шлуночка значно запізнюється по відношенню до перегородки, яка скорочується синхронно з правим шлуночком. Гемодинамічними наслідками цього феномена є зниження фракції вигнання, зниження часу діастолічного наповнення шлуночка, парадоксальні руху перегородки і мітральна регургітація. Ресінхронізіровать шлуночки можливо шляхом імплантації електрода електрокардіостимулятора (ЕКС) в бічні відділи лівого шлуночка з метою усунення міжшлуночкової затримки проведення імпульсу [3, 4].
Кілька добре організованих клінічних випробувань сприяли міцному зміцненню ресинхронізації серця в клініці. Досить зупинитися на двох з них, які є свого роду класичними. У дослідженні CARE-HF було виявлено достовірне зниження загальної смертності на 36% при ресинхронізації серця в порівнянні з медикаментозною терапією серед 813 пацієнтів з СН III-IV функціональних класів (ФК) [6]. Дослідження COMPANION, що включало 1520 пацієнтів з СН III-IV ФК, показало зниження смертності та госпіталізацій з приводу СН на 34%, а загальної смертності - на 24% серед ресінхронізірованних пацієнтів в порівнянні з оптимальною медикаментозною терапією [5].
Класичним варіантом ресинхронізує терапії серця є бивентрикулярная електрокардіостимуляція з імплантацією лівошлуночкового електрода в область бічної стінки ЛШ через коронарний синус (рис. 2).
Однак дана методика має деякі обмеження. Перш за все це висока вартість пристрою (до 6000 євро), необхідність високоякісної поліпроекціонной ангіографічної системи і достатнього досвіду. Крім того, анатомічно складні варіанти коронарного синуса можуть зажадати багатогодинних спроб імплантації лівошлуночкового електрода з усіма відповідними наслідками у вигляді надлишкової променевого навантаження та передозування контрастом. В умовах обмежених матеріальних ресурсів, в яких тривалий час перебуває наша медицина, або при виникненні труднощів з катетеризацією коронарного синуса ми вважаємо за доцільне використання методики епікардіальние імплантації спеціального електроду через мініторакотомія. Передсердний же електрод імплантується ендоваскулярної звичайним способом. Обидва електроди приєднуються до двокамерному ЕКС. В цьому випадку збудження поширюється на правий шлуночок по правій ніжці пучка Гіса, а на лівий - через ЕКС. Наступний клінічний приклад показує ефективність нашої методики.
Пацієнтка З. 51 роки, поступила з діагнозом «ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія», СН IIБ ст. NYHA III ». ЕКГ - блокада ЛНПГ. ЕхоКГ: дилатація лівих порожнин серця, фракція викиду (ФВ) - 31%, час затримки скорочення задньої стінки лівого шлуночка по відношенню до перегородки (МШП - ЗС ЛШ) - 150 мс, час від зубця Q до початку вигнання в аорту (Q - Ао ) - 190 мс.
Пацієнтці виконана двоетапна операція - ендокардіальна імплантація передсердного електрода в праве передсердя, а потім трансторакальная імплантація шлуночкового електрода в переднебоковая відділи лівого шлуночка. Торакотомія проведена під загальним наркозом севораном і закисом азоту. Періопераційної період протікав без особливостей. Стан при виписці значно покращився, прояви СН зменшилися до NYHA I-II. Час затримки МЖП - ЗС ЛШ знизилося до 70 мс, час Q - Ao до 110 мс, а ФВ збільшилася до 41%.
Цю ж методику можна з успіхом застосовувати під час операцій на відкритому серці, коли за допомогою ресинхронізації шлуночків можна отримати додаткові переваги в поліпшенні функції серця. Нами застосована інтраопераційна ресинхронізація шлуночків у двох пацієнтів з серцевою недостатністю внаслідок клапанних вад серця, фібриляції передсердь і діссінхроніі шлуночків. В кінці основного етапу протезування клапана серця обом пацієнтам були імплантовані епікардіальние електроди в бічну стінку ЛШ і розпочато електростимуляція лівого шлуночка. В обох випадках отримано значний приріст фракції вигнання ЛШ - на 18 і 12% відповідно. Причому при контрольному виключенні ЕКС фракція вигнання знижувалася, а після включення підвищувалася знову.
У одного з пацієнтів був виявлений цікавий феномен, опис якого раніше не зустрічалося нам в літературі. На 5-у добу після операції і початку лівошлуночкової стимуляції у пацієнта розвинулися ознаки правошлуночкової недостатності внаслідок вираженого запізнювання скорочень тепер уже правого шлуночка. Йому було імплантовано додатковий ендокардіальної електрод у правий шлуночок і налагоджена бивентрикулярная стимуляція (рис. 3). Явища правошлуночкової дисфункції зменшилися.
Таким чином, ресинхронізує терапія серця є ефективним методом лікування серцевої недостатності і повинна ширше використовуватися в клініці. Існують прості і економічні методики ресинхронізує терапії серця, які цілком прийнятні в умовах обмежених матеріальних ресурсів.
Список літератури / References