Реконструктивно-відновна хірургія
Відновлювальні операції в щелепно-лицевої хірургії проводяться для усунення дефектів, відтворенням втрачених (частково або повністю) органів або тканин обличчя і шиї з подальшим відновленням їх функції та цілісності. Для чого використовується технологія переміщення власних тканин або мікрохірургічна техніка для пересадки великого комплексу тканин.
Реконструктивна хірургія спрямована на усунення деформацій, викликаних травмою або посттравматичним процесом.
Показання до проведення реконструктивно-відновлювальних операцій - це вроджені та набуті дефекти і деформації:
- м'яких тканин і кістки особи (щелепи, очниці, лобової кістки, порожнини рота, носових і виличні областей, хрящів носа);
- порушення естетики особи і міміки;
- порушення функції жування;
- утруднення або неможливість мовлення;
- утруднення дихання;
- повна або часткова відсутність кісток скелета обличчя і прилеглих до них м'яких тканин (очних яблук, вушних раковин, повік і т.д.);
- пошкодження тканин і кісток в результаті операцій з приводу новоутворень та променевої терапії.
Протипоказаннями до відновних і реконструктивних операцій можна віднести психічні порушення, інфекційні захворювання, пиодермию шкіри, виразковий стоматит, запальні процеси в лімфатичних вузлах, пазухах носа, глотки, загальне нездужання і вік пацієнта.
У ФГБУ НКЦ оториноларингології ФМБАУкаіни реконструктивно-відновлювальні операції проводяться кваліфікованими фахівцями науково-клінічного відділу щелепно-лицевої хірургії під керівництвом д.м.н. професора А.С.Караяна.
Операції, що виконуються на обличчі, порожнини рота, шиї, кінцівках - це складне ювелірне мистецтво, яке вимагає не тільки спеціальних професійних навичок хірурга, а й особливого інструментарію, спеціального шовного матеріалу, включаючи хірургічне устатковання, операційних. Наш Центр має в своєму розпорядженні найсучаснішою клінічною базою для виконання таких складних операцій, включаючи діагностичне обладнання і власну лабораторію (єдина лабораторія вУкаіни) для виготовлення необхідних для пацієнтів ектопротези. Всі співробітники відділу мають наукові ступені і великий практичний досвід в ЧЛХ, активно використовують не тільки кращі вітчизняні та зарубіжні методики, але і застосовують у роботі свої власні розробки і методи. Все це дозволяє всебічно обстежити пацієнта, провести необхідне лікування і надати висококваліфіковану допомогу.
Для проведення відновлювальних і реконструктивних операцій фахівці Центру проводять ретельне вивчення природи травми, супутніх патологічних змін за допомогою рентгенографії, КТ або МРТ. Пацієнт проходить обстеження і консультації у лікарів суміжних спеціальностей - нейрохірурга, оториноларинголога і окуліста.
Пацієнтам проводиться докладне обстеження і вивчення особливостей кісткової тканини в зоні дефекту за допомогою 3D моделювання, яке необхідно для виготовлення індивідуальної Стереолітографіческая моделі при моделюванні трансплантата. У НКО щелепно-лицевої хірургії розроблені і впроваджені в клінічну практику кілька унікальних методик по відновленню і реконструкції обличчя і шиї у пацієнтів, які перенесли складні онкологічні захворювання, травми, опіки, вогнепальні поранення.
Тільки комплексний підхід до оцінки всіх позицій дає можливість точно визначити розмір пошкоджень, виявити межі збереження ділянок кісток і м'яких тканин, виробити тактику подальшого лікування і відновлення пацієнта.
Посттравматичні деформації скуло-очноямкового комплексу - найбільш поширені в практиці щелепно-лицьових хірургів. Переломи стінок очниці бувають ізольовані і в поєднанні з переломами виличної, верхньощелепної, лобової, скроневої кістки, нерідко і з кісткової основою носа. З огляду на, що вищевказані кістки частково або повністю формують стінки очниці, їх перелом залучає за собою очноямковий перелом. Тому перелом виличної кістки зі зміщенням - це завжди скуло-очноямковий перелом.
Що ж стосується ізольованих переломів кісток очниці, в цьому випадку частіше пошкоджуються її дно і медійна стінка, що є «слабкими місцями», що обмежують очну ямку від навколоносових пазух, і мають найбільш тонку кісткову стінку; подібні переломи називають «вибуховими» або ще переломами типу «blowout». Причиною таких переломів найчастіше є удар тупим предметом в область очного яблука. Відповідно до законів фізики удар викликає пружну деформацію очного яблука за рахунок короткочасного зміни в ньому гідравлічного тиску. У свою чергу, виникла пружна деформація викликає механічне напруження в навколишніх м'яких тканинах, яка і викликає руйнування стінок орбіти. При цьому типі переломів краю очниці залишаються інтактними, а мягкотканное компонент може зміщуватися і проникати в навколоносових пазух. Ізольовані переломи орбіти зустрічаються в 16,1% випадків переломів з залученням очниці.
Вилиці-очноямкові переломи зустрічаються досить часто (у 64% пацієнтів з ушкодженнями верхньої і середньої зон особи) в результаті автотравмах, ударів і падінь з висоти, при цьому вилична кістка ламається частіше за скуло-верхньощелепної, вилиці-лобного, вилиці-височному контрфорсам і зміщується, залучаючи за собою перелом нижньої, рідше медіальної стінок очниці.
Оскільки травма очниці в 30% випадків поєднується з нейротравмою, діагностика і лікування очноямкових переломів нерідко відсуваються на другий план при спостереженні пацієнтів в нейрохірургічних відділеннях. Несвоєчасне звернення до спеціалізованого медичного закладу також може бути причиною формування посттравматичних деформацій.
У терміни 2 - 3 тижнів після травми, при відсутності лікування між кісткових уламків, виникають кісткові і фіброзні зрощення. З цього періоду починається процес резорбції зміщених кісткових уламків стінок очниці, а на їх місці утворюється груба рубцева тканина, яка не здатна виконувати функцію кісткового каркаса. До кінця третього місяця деформацію, що виникла після травми при відсутності лікування, прийнято вважати сформованої, тобто патологічні процеси в ураженій зоні повністю проявили себе з виникненням стійких естетичних і функціональних порушень.
Дефекти стінок очниці можуть виникати в результаті резорбції зміщених фрагментів нижньої і медіальної стінок очниці, що мають часом товщину не більше паперової пластинки, і залучають за собою зміни з боку мягкоткание вмісту, приводячи до його атрофії, рубцевих змін або пролабированию в порожнині пазух. Виникає в результаті енофтальм і / або гіпофтальм призводить, в свою чергу, до виникнення естетичних і функціональних порушень. Відновлення атрофованого мягкоткание вмісту, навколишнього очне яблуко, особливо позаду очноямкового клетчаточного простору, до сих пір є дуже складною і актуальною проблемою реконструктивної хірургії, де немає єдиної концепції оптимального лікування. Ми прийшли до висновку, що для усунення посттравматичного дефіциту обсягу м'яких тканин очниці оптимальним матеріалом є виготовлена суміш з кісткової стружки і збагаченої тромбоцитами аутоплазмой крові (PRP).
Будь-яка кісткова реконструкція вимагає репозиції зміщених кісткових уламків, їх фіксації до неушкодженим кістках, один до одного і заміщення дефектів кісткової тканини. Спеціального ж підходу вимагає відновлення нижньої і внутрішньої стінок очниці. Дрібні кісткові уламки, які утворюються при переломах, неможливо зіставити і консолідувати, до того ж з часом вони розсмоктуються, утворюючи дефект.
При репозиції неправильно зрощених кісткових фрагментів скуло-орбітального комплексу, інтраопераційне виникнення дефекту кісткової тканини, як правило, неминуче. Тому на практиці мова йде про заміщення втраченої кісткової основи трансплантатами або імплантатами. На цій посаді застосовувалося і до сих пір застосовуються найрізноманітніші матеріали: титанові сітки, пластини, силіконові імплантати, ауто-, алотрансплантату і ін. Оскільки стінки очниці безпосередньо межують з підрядними пазухами носа, застосування синтетичного матеріалу має певний ризик внаслідок інфікування останнього з розвитком запальних ускладнень; крім того, як показує практика, з часом може відбуватися рубцеве зміна навколишніх імплантат тканин. Оптимальним матеріалом в даному випадку може бути кістковий трансплантат. Як донорського матеріалу використовують зовнішню пластинку тім'яної кістки, гребінець крила клубової кістки або ребро. Як донорського матеріалу необхідний такий кістковий аутотрансплантат, за допомогою якого можна отримати тонкі кісткові пластинки, що дозволяють відтворити втрачену стінку орбіти при цьому кістковий матеріал повинен бути мінімально схильним розробці, зручним для забору і відносно безболісним для пацієнта в післяопераційному періоді.
Кісткові аутотрансплантат за структурою бувають: кортикальні - звід черепа, підборіддя і тіло нижньої щелепи; губчасті - великогомілкова кістка і гребінь клубової кістки; кортикально-губчасті або змішані - гребінь клубової кістки. За ембріональному походженням: внутрімембранного типу - мезенхімального походження: кістки черепа і енхондрального типу - ектомезенхімального походження: клубової гребінь і велика гомілкова кістка. Кортикальні трансплантати мембранозного походження характеризуються високою механічною міцністю і стійкістю до резорбції. Ми володіємо успішним досвідом застосування кортикальних тім'яних аутотрансплантатов для реконструкції дефектів медіальної і нижньої стінок очниці при ізольованих переломах.
Наші фахівці прийшли до висновку, що для реконструкції дна або медіальної стінки очниці, при ізольованих переломах, що викликали дефект однієї стінки, в тих випадках, коли пацієнт з тих чи інших причин (релігійні міркування, супутня алопеція і т.д.) відмовляється від коронарного доступу, при енофтальм ≤ 3,5 мм, існує можливість обійтися без коронарного доступу, використовуючи в якості донорського матеріалу для реконструкції дефектів стінок очниці - кортикальні аутотрансплантат, взяті з гілки нижньої щелепи, і являющіес я схожими за своїми властивостями і походженням з тім'яними.
Дуже важливо розуміти, що бікоронарний або по-іншому, вінцевий розріз необхідний, якщо мова йде про усунення реконструкції скуло-орбітального комплексу, виличної дуги, лобової кістки, оскільки розріз служить одночасно і доступом, що дозволяє без пошкодження судинно-нервових пучків добиратися до потрібних областей і місцем забору донорського матеріалу. Коронарний розріз не залишає видимих рубців, оскільки проходить по волосистої частини голови.
Особливості мембранозних нижньощелепних кортикальних аутотрансплантатов
Як і тім'яні кортикальні кісткові трансплантати, підборіддя і взяті з гілки, мають внутрімембранное походження і тому резорбируются менше, ніж мають енхондрального природу. Ця особливість пояснюється остеологія швидкої реваскуляризацією і повільної резорбцией кісток внутрімембранного походження.
У порівнянні з іншими методами реконструкції кістки, при використанні аутотрансплантов з нижньої щелепи поліпшується якість кісткової тканини в області підсадки і зменшуються терміни приживлення. Тіло нижньої щелепи ембріологічно розвивається як прямокутна мембранозная кістка, в той час як Мищелковий відростки розвиваються з енхондрального попередника кістки. Експерименти показали, що аутотрансплантат з мембранозной кістки піддаються меншому розробці, ніж кістки ендохондрального походження (з гіалінового хряща). Хоча губчаті блоки реваскулізіруются швидше кортикальних, кортикальні мембранозний аутотрансплантат реваскулярізуются швидше аутотрансплантатов ендохондрального походження навіть з більш вираженим губчастим шаром. Саме рання реваскуляризація кісткового блоку мембранозного походження, швидше за все, є причиною збереження обсягу аутотрансплантата. Це пояснює, чому кісткові аутотрансплантат нижньої щелепи, що представляють собою в основному кортикальну пластину і містять невелику кількість остеогенних клітин, мало втрачають в обсязі і швидко приживаються до ложу реципієнта. Існує інша гіпотеза, яка говорить про те, що кістки ектомезенхімального походження (наприклад, нижня щелепа) мають кращий потенціал приживлення в щелепно-лицевої ділянки через біохімічного подібності між протоколлагеном донорського ділянки і області реципієнта.
Деякі дослідники припускають, що краще приживлення аутотрансплантата мембранозного походження пов'язане з кращою тривимірною структурою. Marx вказав, що аутотрансплантат кісток склепіння черепа, наприклад, мають розвинену судинну систему губчастого речовини і велика кількість гаверсових каналів і каналів Фолькмана, які сприяють швидкій і повній реваскуляризації. Крім того, аутотрансплантат мембранозного походження мають більш виражений кортикальний шар, за рахунок чого вони розсмоктуються значно повільніше. До переваг також можна віднести: відсутність естетичних порушень завдяки внутрішньоротовим доступу для забору, незначну післяопераційну хворобливість і що немало важливо на дану маніпуляцію завжди легко отримати згоду пацієнта.
Для доступу до нижньої і медіальної стінок орбіти ми використовуємо частіше субціліарний доступ. Для цього розріз проводять на 1,5- 2 мм нижче ресничатость краю. Площина препаріровкі або поверхнево над m. orbicularis oculi - зі створенням шкірного клаптя, або глибше під м'язом - з формуванням шкірно-м'язового клаптя. При формуванні шкірно-м'язового клаптя можливі варіації: м'яз може бути розсічена за рівнем на 1 мм нижче, ніж шкірний розріз. Розрізається кругова м'яз і розтинають окістя в області ніжнеглазнічного краю. Доступ дозволяє візуалізувати медіальну і нижню стінки орбіти.
Далі трансплантат, взятий з гілки нижньої щелепи або тім'яної області встановлюється в область дефекту нижньої стінки орбіти (або медіальної стінки орбіти). Також кістковий трансплантат подрібнюється в кістковій млині, отримана стружка змішується з збагаченої тромбоцитами аутоплазмой крові (PRP) і поміщається в позадіглазное клетчаточное простір для усунення дефіциту об'єму м'яких тканин з гіперкоррекціей у вигляді екзофтальму щодо здорового ока.