Рекомендації по сучасній терапії пацієнтів з епілепсією, інтернет-видання - новини медицини і

Захворюваність і поширеність

Епілепсія є одним з найбільш поширених нервнопсихических захворювань. Захворюваність на епілепсію становить 50-70 випадків на 100 тис. Чоловік. Рівень захворюваності істотно варіює в різних вікових групах, маючи високі показники в ранньому дитинстві і другий пік після 65 років. Результати більшості досліджень підтверджують, що з більшою частотою епілепсія зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.

Епілепсія і судомні синдроми займають третє місце як у структурі загальної захворюваності після серцево-судинної патології та цукрового діабету, так і в структурі неврологічної захворюваності - 19,9%. Вона зустрічається в 10 разів частіше розсіяного склерозу і в 100 разів частіше хвороби рухових нейронів - бічного аміотрофічного склерозу [1].

Частота епілепсії, характер і діапазон медичних проблем у людей з цим захворюванням приблизно однакові у всіх країнах. Однак, незважаючи на подібне схожість, є істотні відмінності в статистичних показниках епідеміологічних досліджень в різних країнах світу, доступності та обсязі спеціалізованих досліджень, медикаментозному та хірургічному лікуванні епілепсії, як навчання і контролю медперсоналу і загальних витрат на здоров'я.

Саме тому Комісія з європейських справ Міжнародної ліги боротьби з епілепсією (ILAE) визнала за необхідне виробити єдині вимоги до рівня надання медичної допомоги хворим на епілепсію, придатні до здійснення в будь-якій країні, і стандартам підготовки фахівців в області епілептології. Основні положення з даного питання, узгоджені в результаті переговорів з Європейською консультативною групою, що представляє всі європейські відділення ILAE, були схвалені Генеральною асамблеєю ILAE. Ці вимоги є відповідний стандарт допомоги і призначені для всіх офіційних медичних установ, урядових структур, що займаються лікуванням епілепсії, а також для організацій і приватних осіб, що беруть участь в управлінні допомогою людям з епілепсією і її фінансуванні [5]. Вказується, що лікування повинно проводитися під наглядом досвідченого лікаря, який має в практиці не менше 300 пацієнтів з епілепсією щорічно.

Декларуються такі вимоги, які є обов'язковими для забезпечення хворих на епілепсію адекватної допомогою:

- наявність регіональної протиепілептичної служби;

- доступ до спеціалізованої багатопрофільної групи, що включає:

1) дорослого і дитячого епілептології;

2) спеціальну (патронажну) медсестру;

5) фахівця з профзахворювань;

- можливість стаціонарного лікування;

- можливість висококваліфікованого нейрофизиологического обстеження;

- доступ до лабораторних досліджень і терапевтичного лікарського моніторингу;

- доступ до методів нейровізуалізації, особливо МРТ;

- доступ до програми хірургічного лікування епілепсії;

- можливість комплексного обстеження і лікування;

- можливість консультацій з питань планування зачаття і майбутньої вагітності;

- можливість консультацій психолога;

- доступна і дохідливо викладена письмова та іншого виду інформація про приступи, різновидах епілепсії, дослідженнях і способах лікування.

початок лікування

Більшість експертів сходяться на думці, що починати медикаментозне лікування слід після другого неспровоцированного нападу. Цей принцип заснований на відомому факті: ймовірність повтору після першого неспровоцированного нападу становить близько 37%, а після другого наближається до 80%. Однак фармакотерапія може бути призначена і після першого неспровоцированного нападу при наявності неврологічного дефіциту, виявленні епілептичної активності мозку на ЕЕГ, структурних змін, відповідних даному типу нападів, а також думки хворого або його родичів про необхідність лікування. Потрібно пам'ятати про те, що перший призначений препарат у конкретного хворого в більшості випадків продовжує застосовуватися протягом багатьох років, тому сьогодні широко дискутується питання вибору протиепілептичного препарату (ПЕП) для початкової терапії.

мета лікування

Збереження якості життя пацієнта, контроль епілептичних нападів і профілактика побічних ефектів лікування.

Діагноз епілепсії (епілептичного синдрому) заснований на таких критеріях:

1. Діагностика епілепсії і епілептичного синдрому відповідно до загальноприйнятої Міжнародної класифікації епілепсій та епілептичних синдромів (1989).

2. Виділення клінічної форми епілептичного нападу (уточнення клінічної форми обов'язково на всіх етапах протисудомної терапії).

3. Етіологія (симптоматична, ідіопатична, криптогенная).

4. Частота нападів, час їх повторення, їх приуроченість до певних фізіологічних циклів.

5. Провокуючі фактори нападів (депривація сну, алкоголь, світло, звук, читання та ін.).

6. Оцінка соматичного статусу і фізіологічного стану пацієнта на момент початку лікування.

принципи терапії

1. Вибір адекватного антиепілептичного препарату (відповідно до типу нападу, формою епілепсії, синдромом).

2. Монотерапия є ефективною більш ніж у 60% пацієнтів з епілепсією.

3. Індивідуальна ефективна доза (оцінка профілю ефективність / переносимість).

4. Регулярність прийому - без перерв і «канікул». Самостійна скасування і корекція дози не допускаються!

5. Тривалість - прийом антиепілептичного препарату триває протягом 2-5 років після останнього нападу!

7. Раціональна политерапия - при неефективності монотерапії.

Вибір ПЕП заснований на таких критеріях

1. Клінічна форма нападу (епілептичного синдрому).

2. Етіологія (симптоматична, ідіопатична, криптогенная).

3. Вік, стать, вага.

4. Частота нападів.

5. Супутні психічні порушення.

6. Супутні соматичні порушення.

7. Лікування супутніх захворювань.

Принцип застосування ПЕП (вибір тактики ведення пацієнта)

1. Монотерапія - контроль нападів у 60-80% хворих, немає лікарської взаємодії, менше ймовірність побічних ефектів.

2. політерапіі - при неефективності монотерапії - контроль нападів у 20% хворих, лікарські взаємодії та токсичні ефекти.

Контроль ефективності лікування

1. Клінічний - ведення щоденника нападів.

3. Терапевтичний лікарський моніторинг.

4. Лабораторнобіохіміческій моніторинг.

результати терапії

1. Повний контроль - відсутність нападів протягом більше 3 років.

2. Неповний контроль нападів - редукція частоти нападів більш ніж на 50%.

3. Неконтрольовані приступи - відсутність ефекту лікування.

4. Аггравация нападів - це парадоксальний фармакодинамічний ефект, що виникає в зв'язку з прийомом протиепілептичних препаратів, але не є побічною дією препаратів або симуляцією з боку хворого. Сам факт аггравации нападів дуже складно виділити в клінічній картині епілепсії, оскільки цей феномен спостерігається навіть на тлі прийому хворими плацебо, причому, за даними масштабних рандомізованих досліджень, в 3-9% випадків частота нападів при цьому збільшується більш ніж удвічі. Проте сьогодні можна говорити про те, що прийом деяких ПЕП характеризуються певною ймовірністю аггравации.

- тип А - парадоксальна інтоксикація - збільшення частоти нападів як прояв надмірної для даного пацієнта лікарської навантаження;

- тип В - специфічна (фармакодинамічна) агравація - специфічний для пацієнта або типу захворювання феномен, при якому певні типи нападів з'являються, поновлюються або частішають під впливом певних ПЕП в зв'язку з їх механізмом дії.

Парадоксальна інтоксикація найбільш вивчена і описана для фенітоїну, може зустрічатися при прийомі вігабатрин, тіагабін, ламотриджину, топірамату, а також при политерапии. Вона клінічно непередбачувана, може протікати без інших симптомів інтоксикації, зменшується при зниженні дози ПЕП. Специфічна агравація більш сіндромоспеціфічна, частіше спостерігається при ІГЕ.

До факторів ризику аггравации відносяться:

- поєднання різних типів нападів;

- розумова відсталість пацієнта;

- неврологічні порушення;

- висока вихідна частота нападів;

- значні зміни ЕЕГ в дебюті захворювання.

Механізми розвитку парадоксальної аггравации до кінця не вивчені і вимагають подальшого уточнення. Вони різняться в залежності від типу епілепсії і механізмів антиепілептичного дії препаратів.

Клінічні рекомендації з лікування епілепсії

4. AANAES: ефективність і переносимість ПЕП останньої генерації при вперше виявленої епілепсії і при рефрактерної епілепсії.

Рекомендації по сучасній терапії пацієнтів з епілепсією, інтернет-видання - новини медицини і

Незважаючи на те, що в даний час фахівцям надано великий вибір сучасних високоефективних протиепілептичних препаратів, до сих пір не завжди вдається домогтися бажаного терапевтичного ефекту. C одного боку, це може бути пов'язано з істинною резистентністю захворювання; з іншого - з так званої «псевдорезістентной».

смертність

Причини смерті приблизно у третини пацієнтів безпосередньо пов'язані з порушеннями під час нападу, і це співвідношення незмінно для будь-якої європейської країни. Раптова, несподівана смерть може зустрічатися у молодих людей з активною формою епілепсії, причому найчастіше, коли напади носять конвульсивний (судомний) характер. Чимало смертних випадків відбувається під час нічного сну. У цій ситуації ступінь ризику становить від 1,3 до 9,3 випадку на 1000 пацієнтів.

Обгрунтування використання оригінального препарату в порівнянні з генериками

Епілепсія - хронічне захворювання, часто вимагає тривалого лікування. Епілепсія триває в середньому близько 10 років, хоча у багатьох період активних нападів істотно коротше (менше 2 років у понад 50%). Близько 70% пацієнтів з епілепсією досягають тривалої ремісії за допомогою протиепілептичних препаратів, які повертають їх до повноцінного життя. Значне число (20-30%) пацієнтів страждає на епілепсію все життя.

ПЕП відносяться до препаратів з вузьким терапевтичним індексом (дуже маленька різниця в дозі між терапевтичним і токсичною ефектом терапії), що вимагає ретельного титрування дози у кожного конкретного пацієнта, що викликає необхідність дуже зваженої оцінки можливості генеричною заміни. Переклад на генерики навіть з доведеною біоеквівалентністю, але не підтвердженою терапевтичної еквівалентності призводить до нестабільних концентрацій препаратів у сироватці крові, провокує втрату контролю над нападами і збільшує ризик травм, інвалідизації і смерті хворих на епілепсію. При цьому прогноз захворювання стає більш несприятливим з кожною зміною генеричного препарату. За даними багатьох клінічних досліджень, при досягненні тривалої ремісії стає дуже важливим уникати провокування нападів. Поява хоча б 1 нападу тягне за собою значні наслідки для кожного пацієнта і для системи охорони здоров'я в цілому: проблеми з працевлаштуванням, стигматизація, ризик травматизму і смерті (ризик раптової смерті при епілепсії зростає в 2-3 рази для пацієнтів з хоча б 1 приступом в протягом року в порівнянні з пацієнтами без нападів [7]), госпіталізації і т.д.

Згідно із законодавством ряду європейських країн (Німеччина, Нідерланди) і США, ПЕП як препарати з вузьким терапевтичним індексом відносяться до групи не рекомендованих до необгрунтованої заміни / перекладу на генерики з позицій ефективності та безпеки.

Клінічні та фармакоекономічні зарубіжні дослідження, в яких вивчалися пацієнти до і після перемикання на генерики, а також фармакокінетичні дослідження підтвердили достовірні відмінності між оригінальними і генеричними ПЕП [8, 9]:

1. Різна біодоступність оригінальних і генеричних ПЕП.

2. Дозволений діапазон відхилень генерика від оригінального препарату при визначенні біодоступності не гарантує терапевтичної еквівалентності.

3. Більш висока частота розвитку побічних ефектів на генериках (56% лікарів відзначають збільшення кількості побічних ефектів при перемиканні пацієнтів на генерики).

4. Більш висока частота розвитку нападів при використанні генериків (близько 68% лікарів відзначають розвиток раптового нападу після перемикання з оригінальних препаратів на генерики) [10].

5. Вищі дози генериків, необхідні для досягнення ефекту, в поєднанні з більшою токсичністю.

6. Більш висока частота супутніх призначень при терапії генериками.

7. Більш високі витрати на терапію пацієнта.