Рекомендації європейського товариства кардіологів з лікування фібриляції передсердь 2018 що нового в

Діагностика фібриляції передсердь
У 20-30% пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт, діагностується фібриляція передсердь (ФП) (до, після або під час інсульту). В тому числі, велику увагу слід приділяти безсимптомним (в тому числі, купіруються самостійно) епізодами ФП.

• Позаплановий скринінг з метою виявлення ФП показаний пацієнтам старше 65 років (шляхом контролю пульсу або реєстрації ЕКГ спокою) (клас доказанностіIB).
• Систематичний скринінг з контролем ЕКГ для виявлення ФП показаний всім пацієнтам старше 75 років, або особам з високим ризиком інсульту (классIIaВ).
• Перенесли інсульт або ТІА пацієнтам для виявлення ФП показана реєстрація ЕКГ спокою з подальшиммоніторуванням ЕКГ, як мінімум, протягом 72 годин (классIB).
• Пацієнтам, які перенесли інсульт, показано додаткове тривале моніторування ЕКГ (в тому числі, з імплантацією петльових реєстраторів ЕКГ) для виявлення можливої ​​безсимптомною ФП (классIIaВ).

У пацієнтів з імплантованими ЕКС або дефібрилятором наявність передсердного електрода дозволяє контролювати ритм передсердь. Т.ч. можуть бути ідентифіковані пацієнти з епізодами високої частоти роботи передсердь ( «atrial high rate episodes», AHRE). Наявність таких епізодів асоціюється зі значно більшою частотою підтверджених епізодів ФП (в 5,56 рази) та ішемічного інсульту або системної емболії (в 2,56 рази). При цьому частота інсульту у пацієнтів з AHRE нижче, ніж у хворих з підтвердженою ФП; ФП виявляється не у всіх таких пацієнтів. Показана чи антитромботична терапія пацієнтам з AHRE - питання, які досліджують зараз в рамках двох клінічних випробувань (ARTESiA і NOAH - AFNET 6). На даний момент рекомендовано контролювати частоту роботи передсердь у пацієнтів з імплантованими кардіостимуляторами або дефібрилятором, а в разі виявлення епізодів високої частоти роботи передсердь додатково обстежити їх з метою виявлення ФП, а також оцінювати ризик ішемічних ускладнень.

• У пацієнтів з імплантованими ЕКС або кардіовертерами слід регулярно оцінювати частоту роботи передсердь. У разі виявлення епізодів високої частоти роботи передсердь необхідно додаткове обстеження (моніторування ЕКГ) для верифікації ФП і призначення відповідного лікування (классIВ).

Малюнок 1. Ведення пацієнтів з епізодами високої частоти роботи передсердь, зареєстрованими за даними імплантованих пристроїв.

* - в деяких рідкісних ситуаціях антикоагулянти можуть бути призначені без верифікації ФП. Такий підхід вимагає докладного обговорення з пацієнтом і ретельної оцінки співвідношення ризик / користь

• У пацієнтів з ФП, які застосовують пероральні антикоагулянти, для виявлення потенційно модифікуються факторів ризику кровотеч слід використовувати спеціальні шкали стратифікації ризику (классIIaВ).

Таблиця 1. Модифікуються і немодіфіціруемих фактори ризику геморагічних ускладнень у пацієнтів, які отримують антикоагулянти (на основі шкал для стратифікації ризику кровотеч). / P>

* -в різних шкалах

Вибір антитромботических препаратів
Принциповими аспектами є такі тези:
- аспірин не слід використовувати для профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з ФП
- пацієнтам із значенням індексу CHA2DS2-VASc 1 у чоловіків і 2 у жінок слід розглянути призначення антикоагулянтів (НЕ аспірину)
- у пацієнтів з неклапанною ФП препаратами першого ряду є «нові» пероральніантикоагулянти
Малюнок 2. Профілактика ризику інсульту у пацієнтів з ФП.

• Прийом антикоагулянтів з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень показаний пацієнтам з ФП і індексомCHA2DS2-VASc2 і більш для чоловіків, 3 і більше для жінок (классIA).
• У чоловіків зі значення індексаCHA2DS2-VASc1 і у жінок зі значенням індексаCHA2DS2-VASc2 можливе призначення антикоагулянтів після оцінки індивідуальних характеристик пацієнта і його переваг (классIIaB).
• Коли антикоагулянтна терапія вперше призначається пацієнтам, які можуть приймати НВАК (апіксабан, дабігатран, ривароксабан, едоксабан), їх прийом краще, ніж АВК (классIA).
• У приймаючих АВК час перебування МНО в цільовому діапазоні має ретельно контролюватися, слід прагнути до його максимальним значенням (классIA).
• Якщо пацієнт вже приймає АВК, перейти на прийом НВАК можна в тому випадку, якщо час перебування МНО в цільовому діапазоні незадовільний незважаючи на хорошу прихильність до терапії, або орієнтуючись на переваги самого пацієнта (якщо немає протипоказань, наприклад, штучних протезів клапанів серця) (классIIbА ).

Оклюзія або ізоляція вушка лівого передсердя

• Хірургічна ізоляція або оклюзія вушка лівого передсердя може бути виконана під час втручання на відкритому серці у пацієнта з ФП (классIIbВ).
• Хірургічна ізоляція або оклюзія вушка лівого передсердя може бути виконана під час торакоскопічних втручання з приводу ФП (классIIbВ).

У разі неповної ізоляції вушка ЛП і наявності залишкового кровотоку ризик інсульту може збільшитися, тому:

• Після виконання хірургічної ізоляції або оклюзії вушка ЛП пацієнту з ФП і високим ризиком інсульту слід продовжувати прийом антикоагулянтів (классIВ).

• Оклюзія вушка лівого передсердя з метою профілактики інсульту може бути виконана у пацієнта з протипоказаннями до тривалої антикоагулянтної терапії (наприклад, в анамнезі - жізнеугрожающих кровотеча з непереборний причиною) (классIIbB).

лікування інсульту
Ефективним і схваленим до застосування методом лікування ішемічного інсульту є введення рекомбінантного активатора тканинного плазміногену (rtPA) протягом 4,5 годин після появи симптомів. Системний тромболізис протипоказаний у пацієнтів, що приймають оральні антикоагулянти, однак може бути виконаний, якщо ті, хто приймає АВК пацієнтів МНО менше 1,7, або у одержують дабігатран при АЧТЧ в межах нормальних значень і прийомі останньої дози препарату більше 48 годин тому. Доцільність запровадження антидотів до НВАК з подальшим проведенням тромболізису вимагає дослідження в рамках клінічних випробувань. У пацієнтів з оклюзією дистального відділу внутрішньої сонної артерії або середньої мозкової артерії, які отримують антикоагулянти, можливе проведення тромбектоміі протягом 6 годин після маніфестації симптомів.
Вторинна профілактика інсульту
Початок або відновлення антикоагулянтної терапії після ішемічного інсульту або ТІА
Чим більше інсульт, тим вище ризик геморагічних ускладнень в разі раннього призначення антикоагулянтів. Тому експерти рекомендують починати антикоагулянти з 1 по 12 добу в залежності від розміру інсульту; у пацієнтів з великими інсультами перед початком антикоагулянтної терапії слід проводити повторне дослідження томографії для виключення геморагічної трансформації (рисунок 3). Перенесений інсульт або ТІА - найбільш вагомий фактор ризику повторного інсульту, тому такі пацієнти мають максимальну користь від застосування антикоагулянтів. Можуть бути використані як антагоністи вітаміну К, так і НВАК. Прийом НВАК супроводжується кілька кращими наслідками, що пов'язано, в першу чергу, з меншим числом внутрішньочерепних крововиливів. Якщо пацієнт переніс ТІА або інсульт на тлі антикоагулянтної терапії, препарат доцільно змінити.
Малюнок 3. Початок або відновлення терапії антикоагулянтами після ішемічного інсульту або ТІА.

(Дані рекомендації здебільшого засновані на думці експертів, а не на результатах проспективних досліджень)
Початок антикоагулянтної терапії після внутрішньочерепного крововиливу
У ряді ситуацій антикоагулянти можуть бути призначені через 4-8 тижнів після внутрішньочерепного крововиливу (особливо якщо його причина була усунена або супутні фактори ризику кровотеч (табл. 1), такі, наприклад, як неконтрольована гіпертонія, були скориговані). Антикоагулянтна терапія в цій ситуації знижує ризик повторних ішемічних інсультів і смертність. Якщо приймається рішення про антикоагулянтної терапії, краще вибирати препарат з найкращим профілем безпеки. Рішення про відновлення антикоагулянтів має прийматися колегіально кардіологом / неврологом / нейрохірургом. На малюнку 4 представлений алгоритм призначення антикоагулянтів після внутрішньочерепного крововиливу, заснований на думці експертів і даних ретроспективних досліджень.
Малюнок 4. Початок або відновлення терапії антикоагулянтами після внутрішньочерепного крововиливу.

Сумарні рекомендації з вторинної профілактики інсульту у пацієнта з ФП:

• У пацієнтів з ФП відразу після ішемічного інсульту терапія НМГ або НФГ не рекомендується (клас рекомендаційIII, рівень доказанностіA).
• У тих пацієнтів, які перенесли ТІА або інсульт на тлі антикоагулянтної терапії, слід оцінити і оптимізувати прихильність до терапії (IIaC).
• У отримують антикоагулянти пацієнтів, які перенесли помірно важкий або важкий інсульт, слід перервати лікування антикоагулянтами на 3-12 днів в залежності від результатів оцінки ризику кровотеч і повторного інсульту мультидисциплінарної командою фахівців (IIaC).
• До початку або відновлення антикоагулянтної терапії з метою вторинної профілактики інсульту слід призначити аспірин (IIaB).
• Системний тромболізис не слід проводити пацієнтам з МНО більше 1,7, а також пацієнтам на дабігатране, якщо АЧТЧ вище норми (IIIC).
• НВАК є кращими препаратами, ніж АВК або аспірин, у пацієнтів, які перенесли раніше інсульт (IB).
• Після інсульту або ТІА не рекомендована комбінована терапія пероральний антикоагулянт + антиагрегант (IIIB).
• Після внутрішньочерепного крововиливу у пацієнтів з ФП пероральніантикоагулянти можуть бути відновлені через 4-8 тижнів в разі усунення причини кровотечі або корекції факторів ризику (IIbB).

Підходи до лікування пацієнтів з кровотечами на тлі антикоагулянтів
Малюнок 5. Ведення пацієнтів з гострою кровотечею на тлі антикоагулянтної терапії.

СЗП - свіжозаморожена плазма; ККП - концентрат комплексу протромбіну.

Стандартні коагуляційні тести не дають додаткової інформації у пацієнтів, що приймають НВАК (за винятком АЧТЧ у приймаючих дабігатран). Специфічними тестами є розбавлене тромбіновий часом (HEMOCLOT) для дабігатрану і калібрований кількісне визначення анти-Ха активності для інгібіторів Ха фактора. Однак перераховані тести найчастіше виявляються недоступними для рутинного використання і найчастіше не мають значення в лікуванні гострої кровотечі.
Якщо остання доза НВАК була прийнята нещодавно (за 2-4 години до кровотечі), доцільним може бути застосування активованого вугілля і / або промивання шлунка. Для видалення з кровотоку дабігатрану може бути використаний діаліз.
В даний час для клінічного використання доступний специфічний антидот дабігатрану - препарат ідаруцізумаб.

Призначення пероральних антикоагулянтів пацієнтам, які перенесли кровотечу або характеризується високим ризиком кровотечі
Хоча антикоагулянти повинні бути перервані на момент активного кровотечі, скасовувати їх після нього потрібно в досить рідкісних ситуаціях. Якщо пацієнт переніс кровотеча на фоні якого-небудь антикоагулянту, слід змінити препарат. Більша частина причин більших кровотеч, таких як неконтрольована гіпертонія, виразкова хвороба або внутрішньочерепна мікроаневрізми, може бути усунена.
Рекомендації по тактиці ведення пацієнтів з кровотечами на тлі антикоагулянтів і профілактиці геморагічних ускладнень:

• Які отримують антикоагулянти пацієнтам слід домагатися контролю артеріальної гіпертонії з метою зниження ризику кровотеч (клас рекомендаційIIA, рівень доказів В).
• Пацієнтам старше 75 років дабігатран слід призначати в зменшеній дозі 110 мг 2 рази на день з метою зниження ризику кровотеч (IIbB).
• У пацієнтів з високим ризиком шлунково-кишкових кровотеч дабігатрану 150 мг 2 рази на день, ривароксабаном 20 мг 1 раз на день і еноксабану 60 мг в день слід віддати перевагу АВК або інші НВАК (IIAB).
• Відповідні рекомендації і лікування для запобігання алкогольних ексцесів слід забезпечити пацієнтам, яким буде призначено пероральніантикоагулянти (IIaB).
• Перед початком лікування АВК не рекомендується проводити генетичні тести (IIIB).
• Повторне призначення антикоагулянтів після епізоду кровотечі можливо у більшості пацієнтів після оцінки ситуації мультидисциплінарної командою з урахуванням всіх можливостей антикоагулянтного лікування і інших втручань для профілактики інсульту, а також після поліпшення корекції факторів ризику кровотеч та інсульту (IIaB).
• У разі гострого активного кровотечі рекомендовано перервати лікування пероральними антикоагулянтами до усунення причини кровотечі (IC).

Комбінована терапія: пероральніантикоагулянти і антиагреганти
Близько 15% пацієнтів з ФП коли-небудь переносили ІМ; 5-15% пацієнтам з ФП може знадобитися ЧКВ. Спільне призначення антитромботичних препаратів значно збільшує ризик великих кровотеч. Додавання НВАК к моно - або подвійний антитромбоцитарної терапії підвищує ризик великих кровотеч на 79-134%, відповідно, лише трохи знижуючи ризик ішемічних ускладнень. Тому в загальному випадку слід прагнути мінімізувати час потрійний антитромботичної терапії наскільки це можливо (малюнки 6 і 7). Не слід використовувати НВАК в рамках комбінованої терапії в дозах нижче тих, які довели свою ефективність щодо профілактики інсульту. В рамках комбінованої терапії потрібно уникати прийому празугрела і тікагрелора, віддаючи перевагу клопідогрелю (за винятком тих ситуацій, коли препарати необхідно призначити, наприклад, в разі тромбозу стента на тлі прийому аспірину і клопідогрелю).
Малюнок 6. Антитромботична терапія після ОКС у пацієнтів з ФП, яким потрібні антикоагулянти.

Малюнок 7. Антитромботична терапія після планового ЧКВ у пацієнтів з ФП, яким потрібні антикоагулянти.

Антикоагулянти під час і після катетерной аблации з приводу ФП
Аблація може бути виконана без скасування АВК (МНО 2-3). Накопичилася достатня кількість даних з висококваліфікованих центрів про безпечному проведенні абляції на тлі НВАК. Під час аблации необхідно вводити НФГ з підтриманням активного часу згортання більше 300 сек. Після аблации пероральніантикоагулянти повинні бути призначені мінімум на 8 тижнів всім пацієнтам. Надалі антикоагулянтна терапія призначається в залежності від ризику інсульту (оскільки зберігається ризик рецидиву ФП, в тому числі - безсимптомного).

Антикоагулянтна терапія у вагітних

• Вагітним пацієнткам з ФП і високим ризиком інсульту показана антікогулянтная терапія. Для мінімізації тератогенного ефекту і ризику кровотеч під час пологів, в першому триместрі вагітності і за 2-4 тижні до передбачуваного терміну пологів слід призначати гепарин (в дозі, корректируемой по масі тіла пацієнтки). В інший час може бути використаний як гепарин, так і АВК (IB).
• НВАК не слід призначати вагітним та жінкам, які планують вагітність (III).

У третьому триместрі потрібно більш частий контроль коагулограми, оскільки часто вагітним на цьому терміні потрібні більші дози гепарину або АВК для досягнення адекватної антикоагуляції. Якщо вагітні з механічним протезом клапана прийняли рішення перервати прийом варфарину на 6-12 тижнях вагітності, вони в обов'язковому порядку повинні отримувати НФГ або НМГ з адекватною корекцією дози.

Матеріал підготовлений співробітником лабораторії клінічних проблем атеротромбоза відділу ангіології РКНПК ім. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматова О.О.