Рекомендації 2018 року європейського товариства кардіологів (esc) з діагностики та лікування гострої і
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
6 Ключові моменти Визначення Нова класифікація ХСН зі зниженою ФВ ЛШ (HFrEF) / ХСН зі збереженою ФВЛШ (HFpEF) Діагностика СН (в цілому) (NT-pro) BNP cut-off межа Діагностика ХСН зі збереженою ФВ ЛШ Оцінка діастолічної дисфункції Комбінований алгоритм діагностики і лікування гостро виникла СН, заснований на наявності / відсутності застою / гипоперфузии
7 Визначення серцевої недостатності Серцева недостатність клінічний синдром, який характеризується типовими симптомами (задишка, набряки щиколоток, втома), які можуть супроводжуватися ознаками (підвищення тиску в яремних венах, хрипи в легенях, периферичні набряки), що викликаються структурними та / або функціональними змінами серця, що призводять до: Ø зниження роботи серця і / або Ø підвищення внутрисердечного тиску в спокої або при навантаженні ü поточне визначення СН обмежує себе до стадій, коли вже є симптоми СН, але ü до появи симптомів у пацієнта можуть бути присутніми структурні або функціональні зміни серця (систоли або діастолічна дисфункція ЛШ) - «прекурсори» СН. ü «Прекурсори» асоціюються з несприятливим прогнозом ü визначення причини серцевого походження - основний момент при постановці діагнозу СН - принципово для вибору терапії
8 Ключові моменти Визначення Нова класифікація ХСН зі зниженою ФВ ЛШ (HFrEF) / ХСН зі збереженою ФВЛШ (HFpEF) Діагностика СН (в цілому) (NT-pro) BNP cut-off межа Діагностика ХСН зі збереженою ФВ ЛШ Оцінка діастолічної дисфункції Комбінований алгоритм діагностики і лікування гостро виникла СН, заснований на наявності / відсутності застою / гипоперфузии
9 Нова класифікація ХСН зі зниженою ФВ ЛШ (HFrEF) / ХСН зі збереженою ФВЛШ (HFpEF) Основна термінологія, яка використовується для опису СН, базується на вимірюванні ФВ ЛШ Пацієнти з СН мають широкий розкид ФВ ЛШ: знижена (ФВ <40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ HFrEF нормальная (ФВ ЛЖ 50%, СН с сохранённой ФВ ЛЖ - HFpEF серая зона (ФВ ЛЖ от 40% до 49%) Разделение пациентов с СН по ФВ - в основе заболевания лежат разные этиологические факторы, пациенты отличаются демографическими показателями, сопутствующей патологией, ответом на терапию.
10 Нова класифікація ХСН зі зниженою ФВ ЛШ (HFrEF) / ХСН зі збереженою ФВЛШ (HFpEF) Діагноз СН зі збереженою ФВ ЛШ складніший, ніж зі зниженою ФВ пацієнти з СН і збереженою ФВ ЛШ зазвичай мають: нормальні розміри ЛШ; потовщення стінок ЛШ і / або збільшення розміру ЛП як ознака підвищеного тиску наповнення (часто зустрічається); диастолическую дисфункцію (більшість пацієнтів), яку розглядають як одну з причин СН у таких пацієнтів. Однак, більшість пацієнтів зі зниженою ФВ ЛШ (раніше званої систолічною СН) також мають діастолічну дисфункцію, в той час як незначна дисфункція систоли присутній у деяких пацієнтів із збереженою ФВ ЛШ.
11 В справжніх рекомендаціях СН з ФВ 40-49% прийнято називати HFmrEF СН з невеликим зниженням ФВ ЛШ «Сіра» область між 40-50%; СН зі збереженою або зниженою ФВ? ФВ ЛШ 40-49% - інший фенотип на відміну від ФВ> 50% Потенційно інші ефекти лікування «Виділення HFmrEF в окрему групу стимул для вивчення клінічної характеристики, патофізіології та лікування даної популяції пацієнтів»
12 «Середній дитина СН: СН з ФВ 40-50%» «..Средній дитина СН заслуговує на увагу: людей із ФВЛШ 40-49% близько 10-20% від всієї популяції хворих з ХСН у них свій унікальний клінічний, ЕхоКГ, гемодинамический профіль, профіль біомаркерів в порівнянні з хворими зі зниженою і збереженою ФВ ЛШ, а також несприятливий прогноз. Великий недолік на сьогоднішній день це питання лікування таких пацієнтів проблема для вивчення в майбутньому. »
13 Нова класифікація ХСН Пацієнти з ФВ ЛШ 40-49% в більшості випадків первинно мають невелику систолическую дисфункцію ЛШ, а й риси: діастолічної дисфункції відповідних структурних змін в результаті захворювання серця (ГЛШ, збільшення ЛП) підвищений рівень НУП
14 Нова класифікація СН
15 Ключові моменти Визначення Нова класифікація ХСН зі зниженою ФВ ЛШ (HFrEF) / ХСН зі збереженою ФВЛШ (HFpEF) Діагностика СН (в цілому) (NT-pro) BNP cut-off межа Діагностика ХСН зі збереженою ФВ ЛШ Оцінка діастолічної дисфункції Комбінований алгоритм діагностики і лікування гостро виникла СН, заснований на наявності / відсутності застою / гипоперфузии
16 Діагностика СН визначення причини серцевого походження є вирішальним для постановки діагнозу СН: захворювання міокарда - призводять до систолічною або діастолічної дисфункції шлуночків. патологія клапанів, перикарда, ендокарда, порушення ритму і провідності серця також причини розвитку СН (як правило присутні кілька причин). ідентифікація причини, що лежить в основі серцевої проблеми, є принциповим для вибору терапії
17 Діагностика СН симптоми і ознаки Симптоми і ознаки: неспецифічні проблеми під час їх виявленні особливо у літніх з коморбідних Ретельно зібраний анамнез
19 Діагностика необхідні початкові дослідження НПП ЕКГ - ЕхоКГ НПП - початковий діагностичний тест, особливо прі не гостро виникла ХСН ФП, старший вік та ниркова недостатність - найбільш важливі фактори, які впливають на точність інтерпретації результатів НПП Наявність відхилень на ЕКГ збільшує ймовірність наявності СН - але має низьку специфічність (для виключення СН) ЕхоКГ найбільш корисний і широко доступний тест при підозрі на наявність СН для підтвердження діагнозу.
20 НПП: кордону для виключення СН кордону НПП. визначення НУП саме для виключення СН, а не для підтвердження! NT-proBNP 125 pg / ml BNP 35 pg / ml
21 Алгоритм діагностики СН Пацієнт з підозрою на СН a (не гостра виникла) ОЦІНКА МОЖЛИВОГО НАЯВНОСТІ СН: - В ПЕРШУ ЧЕРГУ Анамнез: ІХС (ІМ, реваскуляризация) АГ Наявність кардиотоксичности препаратів / опромінення Прийом діуретиків ортопное / пароксизмальна нічна задишка - симптоми Фізикальний огляд: хрипи Двосторонні набряки щиколоток Шуми серця розширення яремних вен Зсув і розширення верхівкового поштовху ЕКГ Будь-яке відхилення від норми Наявність 1 Все відсутня Оцінка НПП не виконується рутинно в клінічній практиці натрийуретических пе птіди BNP 35 pg / ml; NT-proBNP 125 pg / ml Немає СН малоймовірна: пошук іншого діагнозу Так ЕХОКАРДІОГРАФІЯ Нормальна b, c а типові симптоми СН b нормальні функція і обсяги Жи П c припустити інші причини підвищення НПП Якщо діагноз СН підтверджений (на підставі всіх доступних даних): визначити етіологію і почати лікування
22 Визначення серцевої недостатності клінічний синдром, який характеризується типовими симптомами (задишка, набряки щиколоток, втома), які можуть супроводжуватися призн / акамі (підвищення тиску в яремних венах, хрипи в легенях, периферичні набряки), що викликаються структурними та / або функціональними змінами серця, що призводять до: Ø зниження роботи серця і / або Ø підвищення внутрисердечного тиску в спокої або при навантаженні
23 ЕхоКГ критерії СН зі збереженою ФВ / с невеликим зниженням ФВ для «структурних і / або функціональних змін серця» ЯК? Які параметри? Які межі норми?
24 Ключові моменти Визначення Нова класифікація ХСН зі зниженою ФВ ЛШ (HFrEF) / ХСН зі збереженою ФВЛШ (HFpEF) Діагностика СН (в цілому) (NT-pro) BNP cut-off межа Діагностика ХСН зі збереженою ФВ ЛШ Оцінка діастолічної дисфункції Комбінований алгоритм діагностики і лікування гостро виникла СН, заснований на наявності / відсутності застою / гипоперфузии
25 Діагностика СН з невеликим зниженням ФВ і зі збереженою ФВ Ознаки (± симптоми) СН «. Щоб поліпшити діагностику СН зі збереженою ФВ, клінічний діагноз (симптоми і ознаки) повинен підтверджуватися наявністю дисфункції серця в спокої або при навантаженні »« Збережена »ФВ (50% або 40-49% для + СН з невеликим зниженням ФВ + Підвищення BNP 35 pg / ml або NTproBNP 125 pg / ml + Структурні зміни: ІОЛП> 34 мл / м2 ИМЛЖ> 115 г / м2 (м)> 95 г / м2 (ж) Функціональні зміни: е / е ср 13 e cр (латеро-септ)<9 cm/s При диагностике ХСН с небольшим снижением ФВ и сохранённой ФВ базируемся на НУП Стресс-тест или инвазивное измерение давления наполнения ЛЖ для подтверждения диагноза в случае неуверенности
27 Фармакологічна лікування СН зі зниженою ФВ ЛШ Зниження смертності Поліпшення клінічного і функціонального Стани, ЯЖ, попередження госпіталізацій
28 ІАПФ, АМКР і БАБ для лікування всіх пацієнтів - довели вплив на виживаність клас I, рівень А Прийом діуретиків в залежності від клінічного стану (ознаки застою) ІАПФ і БАБ взаємодоповнюючі препарати і повинні використовуватися спільно при початку лікування ХСН зі зниженою ФВ ЛШ
29 Пацієнт з симптомной ХСН зі зниженою ФВЛШ (<40%) Лечение ИАПФ и БАБ Титрация до максимально переносимых доз Класс I Класс IIa Симптомы сохраняются и ФВЛЖ 35% Диуретики на любом этапе для облегчения симптомов и признаков Да Добавить АМКР Титрация до максимально переносимых доз Да Да Симптомы сохраняются и ФВЛЖ 35% Да Да Нет Переносит ИАПФ(или АРА) Синусовый ритм QRS 130 мсек Синусовый ритм ЧСС 70 уд/мин Заменить ИАПФ на ARNI Рассмотреть возможность КРТ Ивабрадин Терапия может комбинироваться по показаниям Да Рассмотреть дигоксин или гидралазин и изосорбид динитрат или пересадка сердца Симптомы сохраняются Нет Дальнейшие действия не нужны Рассмотреть возможность ум дозы диуретика
32 При ХСН з «збереженою» і «з невеликим зниженням» ФВ ЛШ: виявлення та лікування супутніх серцево-судинних та інших захворювань полегшення клінічної симптоматики, поліпшення самопочуття і прогнозу При застійних явищах діуретики для полегшення симптомів і ознак СН
33 Затримка або попередження розвитку клінічно вираженою СН або профілактика смерті до виникнення симптомів Лікування АГ статини ІХС або високий ризик ІХС ІАПФ бессимптомная дисфункція ЛШ БАБ бессимптомная дисфункція ЛШ і ІМ в анамнезі
34 Зміна в показаннях до проведення кардіоресінхронізірующей терапії (КРТ) v Пацієнти з симптомами СН v ФВ ЛШ 35% v Cінусовий ритм v QRS 130 мсек v БЛНП КРТ протипоказана при QRS <130 мсек
35 Ключові моменти Визначення Нова класифікація ХСН зі зниженою ФВ ЛШ (HFrEF) / ХСН зі збереженою ФВЛШ (HFpEF) Діагностика СН (в цілому) (NT-pro) BNP cut-off межа Діагностика ХСН зі збереженою ФВ ЛШ Оцінка діастолічної дисфункції Комбінований алгоритм діагностики і лікування гостро виникла СН, заснований на наявності / відсутності застою / гипоперфузии
36 Причини підвищення НПП
37 Гипоперфузия не синонім гіпотонії Гипоперфузия часто супроводжується гіпотонією Рання стадія гострої СН: Оцінити: ознаки застою периферична гипоперфузия
38 Пацієнт з підозрою на наявність гострої СН немає Початок лікування пацієнта з гострою СН немає Так Негайне початок специфічної терапії Дотримання відповідних рекомендацій по лікуванню