Реферат клінічна і лабораторна діагностика хворих на ревматоїдний артрит

Рис.1. Кісти хворого з раннім ревматоїдним артритом

Прогресування ревматоїдного артриту призводить до формування підвивихів в суглобах з розвитком характерних деформацій (ріс.2,3). Синовіти п'ястно-фалангових суглобів призводять до ослаблення медіальних і тильних зв'язок і, відповідно, до посилення латеральних, що призводить до формування типової для ревматоїдного артриту латеральної (ульнарной) девіації або деформації "ласти моржа".

Існує ряд анатомічних передумов для утворення такої деформації:

латеральні зв'язки коротше медіальних і спрямовані менш косо, таким чином, можливість подовження зв'язок більше на медіальній стороні,

стиснення кисті в кулак завжди призводить до латеральної девіації сухожиль, так що V міжфаланговий суглоб відхиляється назад;

поперечні зв'язки між сухожиллями м'язів-екстензоров функціонують подібно мотузці для сушіння білизни: будь-яка сила, яка викликала відхилення сухожилля екстензоров мізинця в латеральному (ульнарном) напрямку, призведе до відхилення і інших пальців в тому ж напрямку.

Рис.2. Прогресування змін в суглобах. Ульнарная девіація мізінцалевой кисті, формування деформації "гудзикова петля" в мізинці правойкісті; припухлість п'ястно-фалангових і проксимальних межфаланговихсуставов обох кистей, лучезапястного суглоба (більш виражена зліва); атрофія міжкісткових м'язів обох кистей

Рис.3. "Ревматоидная кисть". Ульнарная девіація пальців обох кистей. Деформація великих пальців - "качиний дзьоб", II-IVпальцев обох кистей - "шия лебедя". Виражена атрофія міжкісткових м'язів обох кистей. Виражені дефигурация і деформація променезап'ясткових суглобів обох кистей

Медійна (радіальна) девіація лучезапястного суглоба носить компенсаторний характер, хоча з іншого боку підсилює латеральную девіацію пальців. Синовит проксимальних міжфалангових суглобів призводить до формування характерних для ревматоїдного артриту деформацій "гудзикова петля" ( "бутоньєрка") і "шия лебедя" (табл.2,3). Деформація великого пальця кисті "качиний дзьоб" (переразгибание в міжфаланговому суглобі) є еквівалентом деформації "шия лебедя" II-IV пальців (див. Табл.3). Сухожилля, як і суглоби, вистелені синовіальною оболонкою, а значить, втягуються в запальний процес при ревматоїдному артриті.

Таблиця 2. Класифікація "ревматоидной кисті" по D.E. Hastings (1979)

Перерозгинання ДМФС, згинання ПМФС

Латеральний пучок сухожилля м'язи екстензоров зісковзує з ПМФС і тоді при скороченні м'яза розгинання відбувається лише в ДМФС, а для ПМФС м'яз стає згиначів; рання ознака: обмеження пасивного згинання ДМФС при розгинанні ПМФС

Згинання ДМФС, переразгибание ПМФС

Виникає при зміщенні латерального пучка сухожилля розгиначів пальців з нормального дорсолатеральних в дорсальном напрямку, таким чином функція м'яза фокусується лише на ПМФС

Примітка. ДМФС - дистальні міжфалангові суглоби; ПМФС - проксимальні міжфалангові суглоби.

Клінічно тендосиновіт проявляється припухлістю в області сухожильних піхв (наприклад, при тендосиновіті сухожиль-екстензоров припухлість виникає на тильній поверхні в підставі пястья - рис.4), переважанням пасивного згинання пальців над активним, крепітацією в області долоні при згинанні-розгинанні пальців, неможливістю повного стиснення кисті в кулак в результаті адгезії поверхневих і глибоких сухожиль.

Синовит в області зап'ястного каналу призводить до виникнення синдрому зап'ястного каналу з ознаками компресійного нейропатії.

Симетричний артрит променезап'ясткових суглобів майже незмінно присутній при ревматоїдному артриті. Припухлість в області шиловидного відростка ліктьової кістки і обмеження або втрата рухів в лучезапястном суглобі - ранні ознаки ревматоїдного артриту.

Рис.4. Тендосиновіт сухожиль миіц-розгиначів в області кисті

Персистирование синовіту в суглобах зап'ястя викликає утворення ерозій дрібних кісток, що веде до формування спочатку фіброзного, потім кісткового анкілозу між суглобами зап'ястя і запястно-п'ястковими суглобами з подальшим формуванням "кісткового блоку".

Анкілоз самого лучезапястного суглоба виникає вкрай рідко.

Ліктьовий суглоб часто уражається при ревматоїдному артриті. Випіт в ліктьовому суглобі може бути виявлений в поглибленні між верхівкою ліктьового відростка і головкою променевої кістки. Якщо випіт невеликий і не видно, то при згинанні кінцівки в ліктьовому суглобі на 90% в цьому місці можна побачити припухлість.

При руйнуванні хряща плечелоктевой частини ліктьового суглоба на тлі персистирующего синовіту головка променевої кістки рухається проксимально по відношенню до голівки плечової кістки, блокуючи як згинання, так і розгинання. Причому втрата здатності до розгинання в цьому суглобі передує втраті здатності до згинання.

Припухлість медіальної частини ліктьового суглоба може сприяти виникненню компресійної невропатії ліктьового нерва. Синовит латеральної частини суглоба може бути причиною компресійної нейропатії задньої міжкісткової гілки променевого нерва.

При персистуванні синовіту в ліктьових суглобах можуть розвиватися ерозивно-деструктивні зміни з подальшим формуванням згинальних контрактур в положенні полусгібаніе-полупронація.

В області розгинальній поверхні ліктьового суглоба у 30% хворих на ревматоїдний артрит можна виявити ревматоїдні вузлики (рис.5). Вони можуть руйнуватися з утворенням кіст і інфікуватися. Ревматоїдні вузлики можуть утворюватися і в інших місцях, що піддаються тиску, таких, як потилицю, долоні, крижі, ахіллове сухожилля.

Припухлість і хворобливість в області ліктьового відростка можуть бути проявом запалення суглобової сумки, що вистилає синовией і продукує синовіальну рідину (див. Рис.5). Ліктьовий бурсит може ускладнитися розривом сухожиль і інфікуванням.

Залучення плечового суглоба при ревматоїдному артриті - ознака не постійний, але характерний для прогресуючого перебігу хвороби. Синовит веде до ерозії як головки плечової кістки, так іакроміона. В області плечового суглоба іноді можна виявити бурсити.

Рис.5. Ліктьовий бурсит і ревматоїдний вузлик

Ключично-акроміальний суглоб нерідко уражається при ревматоїдному артриті і часто є першою причиною болю в області плечового суглоба.

Колінний суглоб часто уражається при ревматоїдному артриті. Невеликий випіт в порожнину суглоба можна визначити наступним шляхом: натисканням пальцями догори лікар виганяє рідину з медіального синовиального кишені, при цьому з'являється припухлість з протилежного боку надколінка в області латерального кишені. Після того як лікар припиняє маніпуляцію, рідина повертається назад в медіальний синовіальний кишеню.

У нормі температура шкіри над колінної чашечкою при пальпації нижче, ніж температура шкіри стегна або гомілки. З розвитком синовіту колінного суглоба температура шкіри над колінної чашечкою стає рівною або перевищує таку над сусідніми областями. При посиленні випоту з'являється симптом балотування надколінка. При персистуванні синовіту в колінному суглобі пацієнт прагне тримати суглоб в положенні згинання, при якому послаблюється натяг зв'язок і сухожиль і зменшується біль. Згодом формується згинальних контрактура колінного суглоба. Це веде до підвищення внутрішньосуглобового тиску, випинання заднього синовиального кишені і формування підколінної кісти Бейкера.

Здавлення кістою судинно-нервового пучка в підколінної ямці може викликати набряк гомілки, що нагадує тромбофлебіт. Обмежена можливість підвищення внутрішньосуглобового тиску в колінному суглобі може привести до розриву кісти Бейкера, появи крововиливів на задній поверхні стегна і в формі півмісяця в області латеральної щиколотки.

Деструкція суглобового хряща викликає слабкість латеральних і хрестоподібних зв'язок, що веде до нестабільності колінного суглоба. Латерально-медійна нестабільність виявляється при згинанні суглоба на 15 °. Переднезадняя нестабільність хрестоподібних зв'язок проявляється симптомом "висувного ящика". Нестабільність колінного суглоба особливо проблематична у жінок з фізіологічними: у них підвищується навантаження на бічні ділянки колінного суглоба, вальгусна деформація прогресує і в свою чергу посилює навантаження, тим самим формується порочне коло.

Іноді в результаті синовіту латеральні зв'язки згуртовуються з стегнових виростків, що порушує нормальне переднезаднее ковзання великогомілкової кістки по стегнової і веде до формування заднього підвивиху. Дана деформація зазвичай поєднується з фіксованою флексией колінного суглоба: коли великогомілкова кістка намагається зробити розгинання, вона вклинюється в стегновий мищелок, формуючи кістковий блок.

Рідкісним ускладненням ревматоїдного артриту є інфікування суглоба. Найчастіше інфікується колінний суглоб. Використання імуномодуляторів в лікуванні ревматоїдного артриту (імунодепресанти та ін.) Розглядається як предрасполагающего фактора до приєднання вторинної інфекції. Інфекційний агент проникає в порожнину суглоба в результаті травми або з джерела гострої або хронічної інфекції будь-якої локалізації, дефектів шкірного покриву (наприклад, виразка гомілки у хворого з системним ревматоїдний васкуліт).

Клубово-поперековий бурсит клінічно може проявлятися виникненням припухлості в паху, що іноді невірно трактують як грижу, лімфаденопатія або аневризму, або набряком нижньої кінцівки, який, здавалося б, ніяк не пов'язаний з тазостегновим суглобом.

Сумка розташована між капсулою кульшового суглоба і однойменної м'язом, назовні від судинно-нервового стегнового пучка. Вона рідко повідомляється з порожниною суглоба і є найбільшою синовіальної сумкою в його області. Часто за поразку тазостегнового суглоба беруть вертельной і сідничний бурсит (табл.4).

Шийний відділ хребта найчастіше уражається на рівні С1 - С2. Відстань між зубовидним відростком і дугою атланта в нормі становить<3 мм. Если это расстояние превышает 3 мм, говорят об атлантоосевом подвывихе. Иногда дистанция между зубовидным отростком и дугой атланта может достигать 10 мм.

Підвивихи шийних хребців на будь-якому рівні виявляють у 30% пацієнтів з важким ерозивні на ревматоїдний артрит. Атлантоосевом підвивих супроводжується болем, іноді пацієнт скаржиться на клацання в області цього зчленування при розгинанні шийного відділу хребта. Підвивихи на будь-якому рівні шийного відділу хребта можуть призводити до здавлення спинного мозку і появи відповідної неврологічної симптоматики.

Симптоми ураження спинного мозку при ревматоїдному артриті:

виражений біль в області шиї, иррадиирующие в потилицю,

зниження рухової сили верхніх і нижніх кінцівок,

парестезії або гипестезии шкіри пальців кистей і стоп,

симптом "стрибає гомілки" як прояв спинального автоматизму,

порушення функції сечового міхура - від нетримання до затримки сечі.

Скронево-нижньощелепний суглоб часто уражається при ревматоїдному артриті, що проявляється хворобливістю при пальпації і обмеженням відкриття рота.

Анкілоз зчленування слухових кісточок приводить до зниження слуху.

Поразка перстнечерпаловидной суглобів проявляється охриплостью, рідше аспірацією і супутніми ускладненнями.

Таблиця 4. Бурсити області тазостегнового суглоба

Назва синовіальної сумки

Не специфічний для РА

Примітка. ЛКЦ - лейкоцити, НЬ - гемоглобін, Гт - гематокрит; (М) - чоловіки, (ж) - жінки; * - в реакції Ваалера - Роуза; ** - в латекс-тесті, Україна - ревматичний фактор.

Період напіввиведення СРБ становить 19 год і не залежить від його рівня в плазмі крові.

При ревматоїдному артриті рівень СРБ корелює з:

наявністю ерозій в суглобах,

прогресуванням ерозивного процесу.

Рівень СРБ знижується на тлі адекватної терапії противоревматическими препаратами.

Клінічне значення СРБ багато в чому залежить від адекватності методів, використовуваних для його визначення в біологічних рідинах, так як рутинні методи дозволяють виявляти СРБ тільки в концентрації більше 10 мкг / мл. Тому багато хворих на ревматоїдний артрит можуть мати так званий нормальний рівень СРБ, незважаючи на те, що його концентрація істотно підвищена в порівнянні з нормою.

Приблизно у 70% пацієнтів з ревматоїдним артритом виявляють ревматоїдний фактор (РФ), що представляє собою імуноглобуліни (Ig) ізотипів G, А, Е або М, що реагують з аутологічних імуноглобуліном G. При адекватну відповідь пацієнта на лікування рівень Україна знижується. Не можна забувати, що Україна - показник не специфічний, зустрічається і при інших хронічних запальних захворюваннях.

Захворювання, при яких виявляється ревматоїдний фактор. Хронічні бактеріальні інфекції:

синдром міграції личинок гельмінтів

Інші хронічні запальні захворювання:

хронічні хвороби печінки

патологія проміжній тканині легенів

Список літератури

1. Боголюбов В.М. Внутрішні хвороби. - М. Медицина, 1983. - 528 с.

Дякую за реферат! Зроби паузу, студент, ось розважся: Абітурієнт, який мріяв стати лікарем, не здав вступні іспити і найближчий рік буде мріяти стати генералом. До речі, анекдот узятий з chatanekdotov.ru