Реферат «кардіоресінхронізірующая терапія»

2. Серцева недостатність і діссінхронія серця .......... 4

3.Сердечная ресинхронізує терапія ......................... 6

4. Виникнення і розвиток методу .................................... 7

5. Показання для серцевої ресинхронізує терапії ...... 8

Значна поширеність синдрому хронічної серцевої недостатності (ХСН) веде до високої смерті серед кардіологічних хворих і вимагає надзвичайно великих витрат на лікування. Близько 22 млн. Чоловік у всьому світі страждає синдромом ХСН, близько 6,5 млн. Чоловік - в Європі, тоді як щорічна захворюваності 580 тис. Випадків і щорічної смертності - 300 тис. Випадків. У США загальне число хворих ХСН становить - 5 млн. Чоловік (2,3% серед населення США старше 20 років), при щорічній захворюваності - 550 тис. Випадків і щорічної смертності, більш 57 тис. Випадків.

Відносно новим методом лікування ХСН є серцева ресинхронізує терапія (СРТ), що здійснюється за допомогою секвенціальной предсерднодвухжелудоч-кової стимуляції. За кордоном цей метод почали активно використовувати в кінці 90-х років минулого століття. український досвід застосування СРТ представлений декількома десятками пацієнтів провідних кардіологічних і кардіохірургічних центрів, в той час як зарубіжний досвід показує значно більшу затребуваність методу і можливість його застосування в сучасних кардіологічних клініках.

Серцева недостатність і діссінхронія серця.

Порушення поведінки імпульсу в провідній системі серця при ХСН виникають досить часто. Найбільш поширеними є атріовентрикулярна (АВ) блокади першого ступеня, блокади ніжок пучка Гіса, порушення між- і поверхневої ЕКГ розширеними QRS комплексами.

C.Wi ggers в 1925 році показав, що аномальна активація шлуночків при стимуляції верхівки правого шлуночка (ПШ), як і при БЛНПГ, веде до зниження функції лівого шлуночка (ЛШ) і його структурними маєтками. Змінена послідовність електричної активації шлуночків при БЛНПГ веде до механічної діссінхроніі шлуночкового циклу і всього серцевого циклу з безпосереднім негативним впливом на гемодинаміку. Внаслідок того, що електричний імпульс поширюється справа наліво (ексцентрична активація шлуночків), і не по системі Гіса - Пуркіньє, а безпосередньо по міокарду, він досягає ЛШ пізніше і швидкість його поширення менше ніж в нормі.

В результаті, механічна систола ЛШ помітно запізнюється щодо систоли ПШ і стає більш тривалою. Порушення заднебоковой стінки ЛШ відбувається пізніше міжшлуночкової перегородки (МШП), що значно знижує гемодинамическую ефективність систоли ЛШ, тому що відсутня синхронність скорочення стінок ЛШ. Відбувається подовження фаз предізгнанія, ізоволюметріческого скорочення і розслаблення ЛШ. У підсумку, значно скорочується діастола ЛШ, що перешкоджає нормальному наповненню ЛШ.

Фази швидкого і повільного (систола передсердь) наповнення ЛШ нашаровуються один на одного, зменшуючи вклад передсердної систоли. Роз'єднаність активація папілярних м'язів мітрального клапана веде до т.зв. пізньої діастолічної або Пресістоліческій регургітації, яка не пов'язана з анатомічним субстратом і є оборотною. Слід зазначити, що уповільнення проведення імпульсу з передсердь на шлуночки, що виявляється на ЕКГ подовженням інтервалу PQ (АВ блокада 1 ступеня), при нормальних QRS комплексах, призведе до подібної гемодинамической картині. БЛНПГ демонструє відразу три типи діссінхроніі: передсердно-шлуночкову, межжелудочковую і внутрішньошлуночкову в ЛШ.

Тому з практичної точки зору, поділ на дані типи діссінхроніі є відносним і мало вживаним. Сьогодні відомо, механічна діссінхронія серця може існувати без її електричної маніфестації на ЕКГ. У подібних випадках, основним методом визначення наявності діссінхроніі у пацієнтів з ХСН є Ехо-КГ і інші, довільні від них методики.

Таким чином, в сучасному розумінні діссінхронія серця це роз'єднаність скорочень його камер і сегментів міокарда, внаслідок порушень проведення імпульсу, яка призводить до зниження насосної функції серця і збільшення споживання енергії міокардом. Основний ЕКГ ознака діссінхроніі - розширений комплекс QRS, слід розглядати в якості маркера механічної діссінхроніі, який не завжди присутній при наявності такої.

Серцева ресинхронізує терапія.

СРТ називають стимуляцію правого і лівого шлуночків, синхронізовану з передсердним ритмом, яка дозволяє коригувати внутрисердечное проведення з метою усунення (або мінімізації) механічної діссінхроніі серця. В результаті зростає виробник серця і знижується ХСН. Стимуляція здійснюється за допомогою електрокардіостимулятора (ЕКС) з трьома стимулюючими електродами. Два з них - це звичайні стимуляційні електроди, традиційно розташовані в правому передсерді і ПЖ. Третій електрод призначений для стимуляції ЛШ. У переважній більшості випадків використовується трансвенозний доступ для проведення ЛШ електрода, за допомогою якого проводиться через коронарний синус (КС) в венозну систему серця і розташовується в одній з її гілок на заднебоковой стінці ЛШ, зазвичай це латеральна (маргінальна) вена серця. ЕКС має три роз'єми, до яких підключаються електроди. Нанесення стимулів на правий і лівий шлуночок може відбутися одночасно, або з невеликою затримкою за часом і випередженням одного з шлуночків.

Виникнення і розвиток методу.

Серцева ресинхронізує терапія за допомогою предсердно двухжелудочковой стимуляції є методом лікування ХСН, що доповнює оптимальну лікарську терапію з клінічно доведеними позитивними результатами щодо насосної функції серця, тривалості життя пацієнтів, кількості госпіталізацій і якості життя.

Показання для серцевої ресинхронізує терапії.

1. Серцева ресинхронізує терапія (СРТ) (передсердно-двухжелудочковая стимуляція) показана хворим ХСН 3-4 ФК, шлуночкової діссінхронія (QRS 120 мс і за даними ЕхоКГ) і зниженою ФВ ЛШ, які не можуть бути компенсовані на максимальній медикаментозної терапії. Застосування СРТ дозволяє поліпшувати симптоматику хворих (клас показань 1, ступінь доведеності А), знижувати число госпіталізацій (клас показань 1, ступінь доведеності А) і знижувати смертність (клас показань 1, ступінь доказів В).

2. Імплантація ІКД з можливістю серцевої ресинхронізує терапії (СРТ) показана хворим з ХСН 3-4 ФК, зниженою ФВ ЛШ і шлуночкової діссінхронія (QRS 120 мс і за даними ЕхоКГ), для поліпшення перебігу захворювання та зниження смертності (клас показань 2 а, ступінь доказів В).

Слід зазначити, сто в американських показаннях, СРТ рекомендується на додаток до лікарської терапії у пацієнтів з ХСН 3-4 ФК і діссінхронія, на відміну від українських, де говориться про неможливість компенсації даних хворих при прийомі максимальної терапії.

Останнім часом, для відбору пацієнтів на СРТ, все більше досліджень вважають за краще використовувати не ЕКГ, а ЕхоКГ критерії діссінхроніі серця. Можливо також, що виражені позитивні результати від застосування СРТ в дослідженні CARE-HF, були отримані завдяки використанню ЕхоКГ ознак діссінхроніі при відборі хворих, тоді як, наявність значного числа пацієнтів без бажаного ефекту від СРТ в більш ранніх дослідженнях, було пов'язано (в т. ч.) з використанням в якості основного критерію-тривалості комплексів QRS. Очевидно, що в найближчому майбутньому ЕхоКГ критерії, в тому чи іншому вигляді, будуть включені в показання для СРТ.

Сьогодні, серцева ресинхронізує терапія є новим і в той же час, що утвердилися методом лікування ХСН, показання для якого присутні в рекомендаціях кардіологічних товариств більшості розвинених країн. Важливо, що ефективність методу доведена у великій кількості великих, добре організованих досліджень, із залученням значної кількості пацієнтів. Технологія методу продовжує активно розвиватися і вдосконалюватися, що підвищує ефективність лікування і знижує кількість ускладнень. Тривають клінічні дослідження, які дозволять оптимізувати метод і відповісти на питання, що залишилися. Хотілося б, підкреслити значимість методу дляУкаіни, де в силу різних причин, інші нелікарські методи лікування ХСН широкого поширення не отримали, а ресинхронізує терапія серця є доступним і клінічно доведеним методом.

1.Сердечная ресинхронізує терапія в лікуванні хронічної серцевої недостатності.

А.Ш.Ревішвілі, Н.М.Немінущій НЦ ССХ ім. А.Н. Бакулєва РАМН, Київ, Україна.