Рецидив варикозної хвороби причини, діагностика, лікування

До надходження в клініку комбінована сафенектомія була виконана 94-м хворим, операція Линтона (Фельдер) - 14-ти хворим, лігування сафенобедренного соустя з подальшою пункційної склерооблітерація вен - 7-ми хворим, пункційне компрессионное флебосклерозирование - 11-ти хворим.

Комплекс обстеження включав ретельно зібраний анамнез (в т.ч. з уточненням лікувального закладу, в якому виконувалася операція); клінічний огляд, інструментальні дослідження. Основним методом інструментальної діагностики, що дозволяє об'єктивно оцінити стан глибокої венозної системи і анатомічні особливості рецидивного варикозу, визначити джерела рефлюксу крові, вважали колірне дуплексне сканування. Використовували апарат EnVisor фірми Philips. У 11-ти хворих з підозрою на перенесений тромбоз глибоких вен була виконана рентгеноконтрастная флебографія. Всебічне клінічне та інструментальне обстеження хворих дозволяло не тільки поставити правильний діагноз, а й вибрати оптимальний метод лікування.

У більшості випадків рецидив варикозної хвороби розвивався в перші 2-3 роки після оперативного лікування або склеротерапії. З найбільш типових скарг під час вступу слід зазначити:

• біль, свербіж, відчуття печіння в оперованої кінцівки - 47 (37,3%) хворих;
• набряк нижньої кінцівки - 44 (34,9%) хворих;
• відчуття тяжкості, нічні судоми - 68 (53,9%) хворих;
• трофічні зміни шкіри - 50 (39,7%) хворих;
• відкриті або загоєні трофічні венозні виразки - 36 (28,6%) хворих.

Причинами рецидиву варикозної хвороби. встановленими на підставі колірного дуплексного сканування, були:

• Надлишкова культя великої підшкірної вени - у 65-ти (51,6%) хворих. Слід зазначити, що в 43% випадків довжина кукси досягала 5 см, при цьому її діаметр складав 6-10 мм. У культю впадали розширені притоки, найбільшим з яких була латеральна поверхнева вена.
• У 14-ти (11,1%) пацієнтів спостерігали варикозно змінену мережу венозних судин в паховій області, при цьому кукса великої підшкірної вени НЕ візуалізувалася. Подібний стан в світовій літературі кваліфікують як неоангіогенез.
• Видалення тільки сегмента великої підшкірної вени на стегні - у 21-го (16,7%) хворого.
• Залишення всього стовбура великої підшкірної вени, незважаючи на анамнез і наявність післяопераційного рубця в паховій області, - у 15-ти (11,9%) хворих.
• Рефлюкс крові по варикозно зміненої малої підшкірної вени - у 9-ти (7,1%) хворих. Слід зазначити, що у 7-ми пацієнтів варикоз в системі малої підшкірної вени був виявлений в терміни 3-5 місяців після видалення великої підшкірної вени, що явно свідчило про недостатнє передопераційному обстеженні хворих.
• Рецидив варикозу в результаті рефлюксу крові по довгій культі малої підшкірної вени при її високому впадінні - у 2-х (1,6%) хворих;

У 55-ти (43,7%) хворих рецидив варикозної хвороби розвинувся внаслідок заповнення підшкірних вен через неспроможні перфорантних вени як самостійно, так і в поєднанні з деякими з перерахованих вище причин. У цих випадках рефлюкс крові по перфорантної вені Dodd діагностували - у 5-ти (9,1%) пацієнтів, Hunter - в 4-х (7,3%) випадках. Недостатність перфорантних вен Cockett, як причина рецидиву варикозу на гомілки, була виявлена ​​у 42-х (76,4%) хворих, з них 12 випадків у строки до 6 місяців до операції. У 4-х (7,3%) випадках рецидив варикозу розвинувся внаслідок скидання крові з м'язових вен через непрямі перфоранти.

Причини рецидиву варикозної хвороби

Спочатку основною причиною рецидиву варикозної хвороби вважали неадекватну передопераційну діагностику та технічні помилки хірургів, які полягають в недостатній лигирование великої підшкірної вени [15, 18]. Однак, на подив хірургів, навіть після ретельного лигирования сафенофеморальне соустя розвивався рефлюкс крові через колишнє сполучення, який приводив до розширення підшкірних вен. Згідно двом рандомізованих досліджень, видалення стовбура вени знижує ризик рецидиву на 2/3 в порівнянні з лігуванням гирла, однак і в цих випадках рецидив захворювання розвивається у 6-25% пацієнтів в терміни від 2-х до 5-ти років [4, 13 ].

Ультразвукові дослідження показують, що близько половини рецидиву варикозної хвороби пов'язані з неадекватним первинним хірургічним лікуванням [6]. Разом з тим, нові джерела рефлюксу можуть виникати в результаті неоангіогенезу або прогресування захворювання [1, 3, 10, 13, 19,].

Згідно з визначенням «Consensus document on recurrent varices after surgery» [20, 21], причинами рецидиву варикозної хвороби, є:

1. Рецидив в результаті неадекватного або неповного первинного лікування:
   • тактичні помилки - неадекватна діагностика патології в передопераційному періоді;
   • технічні помилки - технічно неадекватна первинне лікування;
   • незавершеність лікування - невиконання початкового плану лікування.
2. Рецидив в результаті прогресування варикозної хвороби або неоангіогенезу.

Разом з тим, неадекватне первинне лікування хворих на варикозну хворобу не виключає прогресування захворювання, так само як і неоангіогенез. До факторів ризику слід віднести стать, спадковість, гормональний стан (зокрема, вагітність), рід занять, спорт, характер харчування, надмірна вага, рефлюкс крові по глибокій системі.

На наш погляд, рецидив захворювання обумовлений, перш за все, тактико-технічними причинами:

1. Неправильною оцінкою анатомії і гемодинаміки венозної системи при варикозної хвороби у кожного конкретного хворого, в т.ч. внаслідок неадекватного передопераційного обстеження пацієнтів внаслідок чого спостерігається ототожнення різних нозологічних форм, клінічно проявляються варикозом.
2. Некоректним виконанням хірургічних втручань:
   • залишення магістрального стовбура великої підшкірної вени на стегні / гомілки;
   • залишення довгою кукси великої підшкірної вени;
   • залишення приток гирла великої підшкірної вени;
   • залишення «латеральної» вени (в т.ч. відходить безпосередньо від стегнової вени);
   • неразобщеніе системи великої підшкірної вени і малої підшкірної вени на гомілки;
   • залишення довгою кукси малої підшкірної вени;
   • реканализация стовбура великої підшкірної вени (малої підшкірної вени) після склерохірургіі;
   • залишення неспроможних перфорантних вен при типовою і перфорантної формі варикозної хвороби.
3. Відсутністю керівництва з лікування початкових проявів варикозної хвороби, відмовою від застосування або необгрунтованим застосуванням методик склерозування.
4. Природним прогресуванням захворювання, а також неоангіогенез.
5. Невиконанням рекомендацій в післяопераційному періоді, зокрема, відмовою від компресійної терапії.
6. Відсутністю диспансерного спостереження за пацієнтами з варикозної хворобою.

При визначенні рецидиву варикозної хвороби використовують класифікацію CEAP, разом з тим, для визначення пункту A (анатомія) необхідні уточнення [20, 21]:
T - локалізація рецидивного варикозу: пах (Tg), стегно (Tt), підколінної ямка (Tp), гомілку (T1), інша (To);
S - джерело рецидиву: S0 - немає джерела рефлюксу, S1 - тазові вени і вени живота, S2 - сафено-феморальное сполучення, S3 - перфорантні вени стегна, S4 - сафено-підколінне сполучення, S5 - перфорантні в підколінної ямці, S6 - з литкових м'язів, S7 - перфорантні вени дистальної частини гомілки;
R - ступінь рефлюксу: R + - клінічно значимий рефлюкс, R- - клінічне значення рефлюксу малоймовірно, R? - клінічне значення рефлюксу невідомо;
N - природа джерела рецидиву, тобто зв'язок з передувала операцією: в зоні операції:
NSs - рецидив поза зоною первинної операції (1 - персистуюча патологія, 2 - нова патологія, 3 - час виникнення варикозного розширення невідомо), NDs - рецидив в зоні першої операції (1 - технічна помилка, 2 - тактична помилка, 3 - утворення нових судин , 4 - причина невідома, 5 - кілька причин);
C - заповнення з персистирующего неспроможного стовбура великої або малої підшкірної вени; С0 - відсутня;
F - можливі супутні фактори: Fg - загальні (сімейний анамнез, надлишкова маса тіла, прийом гормональних препаратів). Fs - специфічні (первинна недостатність глибоких вен нижніх кінцівок).

Клінічні прояви рецидиву з'являються, як правило, через 6 місяців після операції [8, 9] і слабо корелюють з результатами інструментальних досліджень і інтраопераціоннимі знахідками.

Інструментальна діагностика включає безперервно-хвильовий доплерівське дослідження (діагностичний рівень 1), яке, втім, не дозволяє точно визначити причини й поширеність рецидиву варикозної хвороби. У зв'язку з цим необхідно використання колірного дуплексного сканування (діагностичний рівень 2), як методу вибору і / або флебографії (діагностичний рівень 3) [20, 21].

Венографія показана в тих випадках, коли колірне дуплексне сканування не дозволяє досить точно встановити діагноз, в разі неодноразового рецидивування захворювання після повторних операцій, при підозрі на ураження глибокої венозної системи.

Чи можна знизити відсоток рецидиву варикозної хвороби?

Ми вважаємо, що до цього є об'єктивні передумови. Це, перш за все, усунення діагностичних і хірургічних помилок. Вивчення особливостей анатомії венозної системи нижніх кінцівок, підвищення кваліфікації хірургів - основні напрямки поліпшення результатів лікування варикозної хвороби. План профілактичних заходів повинен включати:

• Обов'язкове передопераційної дослідження глибокої, поверхневої системи і вен методом колірного дуплексного сканування, що дозволяє скласти диференційований, індивідуальний план лікування хворих.
• Ретельну обробку сафенофеморальне і сафенопоплітеального соустий з видаленням стовбура вени.
• Лігування всіх приток, в т.ч. впадають безпосередньо в глибоку систему.
• Ультразвукове картування і перев'язку неспроможних перфорантних вен.
• В післяопераційному періоді - призначення НМГ для профілактики тромбозу глибоких вен, еластичну компресію кінцівки.
• У разі появи скарг пацієнти повинні бути обстежені методом колірного дуплексного сканування з метою виявлення персистуючого рефлюксу крові і резидуальних вен.

Динамічне спостереження повинно тривати не менше 5-ти років.

Методи лікування рецидиву варикозної хвороби включають еластичну компресію кінцівки, флеботропні преперати і інвазивні процедури - склеротерапію і повторне хіругіческое вешательство. Інвазивні процедури переслідують одну і ту ж мету - усунути рефлюкс крові з глибокої системи в поверхневу і ліквідувати варикозно розширені підшкірні вени.

Хірургічні методи можна розділити на дві групи: спрямовані на усунення рефлюксу крові з глибокої системи в поверхневу (сафенофеморальне або сафенопоплітеальное сполучення, вени тазу, перфоранти стегна і гомілки) і процедури з видалення розширених підшкірних вен. До теперішнього часу не визначені показання до виконання тільки склеротерапії або комбінованого лікування. Показання до лікування залежать від скарг пацієнта, а також даних клінічних та інструментальних досліджень.

Слід зазначити, що операції з приводу рецидиву варикозної хвороби технічно більш складні і вимагають високої кваліфікації хірурга. Це зв'язано з тим що:

• операція проводиться в рубцово-змінених тканинах (рубці після попередньої операції).
• не завжди відомий обсяг попереднього втручання, що вимагає ретельного вивчення особливостей гемодинаміки нижніх кінцівок.

Правильний вибір обсягу втручання має вирішальне значення для забезпечення оптимальних результатів втручання, тому операції з приводу рецидиву варикозної хвороби слід виконувати тільки в спеціалізованих установах досвідченими хірургами.

У нашій клініці всім хворим з рецидивом варикозної хвороби проведено етапне лікування, що включає наступні операції - комбінована сафенектомія, в т.ч. з лігуванням перфорантних вен - 79 (62,7%), сафенектомія на стегні з лігуванням перфорантних вен - 12 (9,52%), видалення варикозно змінених вен з лігуванням перфорантних вен - 35 (27,78%).

У пацієнтів з активними трофічними виразками одночасно з коригуючої операцією на венах проводили висічення трофічної виразки, через 1-2 тижні аутодермопластики полнослойних шкірним клаптем. У 58-ми (46,03%) пацієнтів через три тижні після операції проведено курс пункционного флебосклерозирования за методикою G. Fegan. У 14-ти пацієнтів додатково проводилася мікросклеротерапія.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді виникли у одній (0,79%) хворий у вигляді поширеною гематоми в області медіальної поверхні стегна. Віддалені результати вивчені у 73-х (57,94%) хворих в терміни від 1-го до 3-х років. Рецидив варикозної хвороби відзначений у 3-х (4,1%) пацієнтів і успішно ліквідовано пункційним Флебосклерозирование.

Рецидиви варикозної хвороби виникають в більшості випадків внаслідок помилок, допущених в ході операції або склеротерапії. Операції з приводу варикозної хвороби повинні виконуватися кваліфікованими хірургами після об'єктивного встановлення джерел вертикального рефлюксу крові по поверхневої системі, картування неспроможних перфорантних вен, визначення прохідності і стану клапанного апарату глибоких вен з використанням колірного дуплексного сканування, а при необхідності - рентгеноконтрастной флебографії.

Всебічне клінічне та інструментальне обстеження пацієнтів із застосуванням колірного дуплексного сканування в разі розвитку рецидиву варикозної хвороби дозволяє вибрати найбільш оптимальний метод хірургічного лікування.

Лікування хворих з рецидивом варикозної хвороби повинне бути комплексним, що включає венотоніческіх препарати і еластичну компресію, дотримання режиму праці та відпочинку, санаторно-курортне лікування, диспансерне спостереження.