Реабілітація хворих, які перенесли інсульт

Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадиков, Е.М.Кашіна
Науковий центр неврології РАМН, Київ

Post-stroke rehabilitation.
Restoration of motor function, speech, cognition

N.V.Shakhparonova, A.S.Kadykov, E.M.Kashina
RAMS Neurology Science Center, Moscow

Реабілітація хворих з руховими порушеннями
За даними Регістру НДІ неврології РАМН, до кінця гострого періоду геміпарези спостерігаються у 81,2% хворих (геміплегія - у 11,2%, грубий парез - у 11,1%, легкий парез - у 58,9%) [5].
У гострому періоді інсульту основними завданнями реабілітація є:
• рання активізація хворих;
• попередження розвитку патологічних станів і ускладнень, пов'язаних з гіпокінезією;
• відновлення активних рухів.
Якщо у хворого відсутні загальні протипоказання до проведення реабілітаційних заходів (ІХС з частими нападами стенокардії, висока погано корригируемая артеріальна гіпертонія, гострі запальні захворювання, психози і виражені когнітивні порушення), то йому з перших годин і днів починають проводити реабілітаційні заходи, такі як лікування становищем (антиспастические укладання кінцівок), пасивні вправи і виборчий масаж. Багатоцентрове дослідження AVERT із застосуванням методів доказової медицини [10] показало, що застосування дуже ранньої реабілітації (в перші 14 днів з моменту інсульту) зменшує рівень інвалідизації, знижує смертність, зменшує залежність від оточуючих, зменшує частоту і вираженість ускладнень і побічних явищ, покращує якість життя хворих до кінця першого року з моменту інсульту.
Показанням до активізації хворих і переводу їх у вертикальне положення служить стабілізіція гемодинамічних показників, для визначення яких бажано використання моніторингу ЕКГ і АТ. При середніх і малих інфарктах і невеликих обмежених гематомах (без прориву крові в шлуночки) активізацію хворих можна починати на 5-ту добу захворювання. При цьому широко застосовуються вертикалізатори, наприклад, вертикалізатор типу «Ерігени» (під контролем пульсу і артеріального тиску).
Паралельно з автівізаціей хворого і переведенням його у вертикальне положення застосовують активну лікувальну гімнастику для відновлення рухів в паралізованих кінцівках, електростимуляцію нервово-м'язового апарату. Поряд з відновленням рухів в задачі лікувальної гімнастики входить навчання ходьбі і елементам самообслуговування. В останні роки з'явилися компьютізірованние роботи-ортези
(ЛОКОМАТ), які спочатку забезпечують пасивні руху в нижніх кінцівках, імітуючи крок. У міру відновлення рухів частка активної участі хворого в локомоции збільшується.
Після закінчення гострого періоду інсульту (через
21 день) настає ранній відновний період (перші 6 міс з моменту інсульту), основними завданнями якого є: подальший розвиток активних рухів, подолання синкинезий, зниження спастичності, вдосконалення ходьби, тренування стійкості вертикальної пози.
В цьому періоді продовжують використовувати кинезотерапию, спрямовану на активізацію рухів в паретичних кінцівках. Широко застосовується метод биоуправления по електроміограмі. Для придушення синкинезий, крім їх свідомого придушення, широко використовується ортопедична фіксація і спеціальні протівосодружественние пасивні і пасивно-активні рухи [2]. Для вдосконалення функції ходьби хворого вчать ходити спочатку уздовж шведської стінки, потім з четирехножной опорою, звичайної палицею, потім без опори (якщо це можливо). Для поліпшення стійкості вертикальної пози застосовують різні види баланс-терапії.
Основним засобом боротьби зі спастичністю є прийом міорелаксантів. Найбільш поширеними є тизанидин, баклофен, толперизон. Застосовуються також фізіотерапевтичні методи (озокеритові та парафінові аплікації, кріотерапія, вихрові ванни для рук). При різко вираженою локальної спастичності застосовуються ін'єкції ботулотоксину типу А.
Навчання самообслуговування йде паралельно, починаючи з гострого періоду інсульту, коли стають можливими активні рухи. Навчання починається з освоєння самостійного вставання з ліжка, умовно, прийому їжі, одягання, взування, користування туалетом. Поступово сфера цих дій розширюється: хворий навчається складати речі, прибирати ліжко, користуватися холодильником, ліфтом, одягатися і виходити на вулицю і т.д.
Реабілітація проводиться на тлі адекватної медикаментозної терапії, що включає:
1. Етіологічну терапію - гіпотензивні, дезагреганти / антикоагулянти з метою профілактики повторних інсультів.
2. Патогенетичну терапію, що включає метаболічні і нейропротекторні кошти (церебролізин, ноотропи, холіну альфосцерат, актовегін, цитиколін); антиоксиданти (мексидол, цитофлавин); вазоактивні препарати (пентоксифілін, кавінтон).