Рак яєчників - хвороби онкогінекології
Рак яєчників Рак яєчників - це злоякісна пухлина епітеліального походження. Становить 80% злоякісних пухлин, 25-30% всіх новоутворень яєчників (доброякісних і злоякісних).
Клінічні форми раку яєчників:
первинний рак, що виникає первинно безпосередньо в яєчнику;
вторинний, що розвивається в кістоми яєчника (ракове переродження кістоми), і метастатичний.
Гістологічно розрізняють сосочковий, залозистий і солідний рак яєчника.
Сосочковий рак розвивається з ціліоепітеліальной (сосочковой, серозної) кістоми.
Залозистий - з псевдомуцинозной кістоми.
Солідний рак являє собою колишній сосочковий або залозистий рак, перенароджений в солідний. Структура раку яєчників в 95% випадків сосочковая в поєднанні з залозистої (на початку розвитку раку структура пухлини або сосочковая, або залозиста). Однак незабаром в ракової пухлини яєчника з'являються і сосочкові, і залізисті структури. У міру зростання пухлини ці структури перемішуються, але поряд з цим виникають і суцільні поля клітин, які можна назвати вдруге солідними. Ці поля утворюються за рахунок бурхливого розмноження клітин і стирання основного малюнка зростання.
Первинно-солідний рак зустрічається рідко (до 5% випадків). При цьому мікроскопічно місцями іноді спостерігається картина, що нагадує плоскоклітинний рак. Пухлинні клітини дрібні, гіперхромні, типу клітин базальноклітинного раку.
Строма ракових пухлин яєчників здебільшого виражена слабо. У запущених випадках спостерігаються великі ділянки розпаду пухлини з вираженим некробіозом.
Клініко-анатомічна класифікація раку яєчників
Розрізняють чотири стадії раку яєчника:
I стадія - пухлина знаходиться в межах одного яєчника, метастазів немає;
II стадія - вихід за межі яєчника з ураженням яєчника, матки, однієї або обох труб;
III стадія - поширення на пристеночную тазову очеревину, метастази в регіонарні лімфатичні вузли, в сальник;
IV стадія - проростання в сусідні органи (сечовий міхур, пряму кишку), петлі кишок з дисемінацією по очеревині за межами малого таза або з метастазами у віддалені лімфатичні вузли і внутрішні органи.
Шляхи поширення раку яєчників наступні: проростання через капсулу і перехід на сусідні органи; диссеминация в тазової і черевної порожнини; метастазування по лімфатичних шляхах.
Проростання через капсулу і залучення сусідніх органів у конгломерат пухлини частіше спостерігається через деякий час після відносної рухливості пухлини. В першу чергу в процес втягується маткова труба, потім периметрій. Матка як би замурується пухлиною. При цьому метастази розвиваються в прямокишково-матковому поглибленні. Останні можуть проростати в просвіт прямої кишки, в область заднього склепіння піхви. Рідше пухлинний інфільтрат поширюється на сечовий міхур.
При дисемінації раку яєчників в першу чергу вражається тазовий очеревина, потім великий сальник, очеревина кишок, а також пристінкова очеревина передньої черевної стінки. Метастатичні вузли при цьому можуть бути як дрібними (максимум просяного зерна), так і значної величини. Диссеминация частіше відбувається в результаті попадання ракових клітин або ракових мас з материнської пухлини через щілини в капсулі пухлини (прорив капсули) або лімфогенно.
Метастазування по лімфатичних шляхах зазвичай відбувається в запущених стадіях раку. Лімфатичні шляхи, по яких відтікає лімфа від яєчника, надзвичайно великі і мають велику кількість анастомозів з лімфатичними шляхами різних органів. Регіонарні лімфатичні вузли яєчника розташовуються парааортальной в приниркової області. Звідси лімфа з раковими клітинами по грудному протоку поширюється в верхні відділи черевної та грудної порожнини.
При раку яєчників часто зустрічається метастатична поразка плеври (раковий плеврит) і легень.
Клініка раку яєчників
Рак яєчників розвивається зазвичай в молодому віці (30-50 років), частіше на тлі кістоми. У юнацькому віці спостерігаються зазвичай гормонопродуцірующіе пухлини яєчників. Порушення менструального циклу (типу метрорагій) у жінок клімактеричного віку характерно для раку яєчників. Рак яєчників у молодих жінок не супроводжується будь-якими порушеннями менструального циклу. Як правило, початкові стадії раку яєчників проходять безсимптомно. Іноді до виявлення захворювання хворі лікуються з приводу хронічних запальних захворювань придатків матки.
Початковими ознаками хвороби є неприємні (хворобливі) відчуття в животі невизначеної локалізації, іноді не мають відношення до органів малого таза (пупкова, пахові ділянки або вся область живота). Біль спочатку неінтенсивні і хворі вказують на відчуття «незручності» десь в животі. Іноді відзначається відчуття наповнення в животі і відчуття в черевній порожнині «чогось стороннього» при нахилі, дефекації, після прийому їжі. Больовий синдром як перша ознака раку зустрічається в 60% випадків. Пізніше біль набуває ниючий характер, потім стає більш постійною і сильною. У деяких випадках відзначається порушення функції кишок або сечового міхура (тиск пухлини на пряму кишку або сечовий міхур). Незважаючи на це, хворі досить довго залишаються бадьорими, активними і не справляють враження хворих на рак навіть в запущених стадіях захворювання.
Діагностика раку яєчників
Наявність пухлиноподібного освіти в області придатків матки є основною ознакою захворювання. У першій стадії захворювання ракова пухлина (одностороння) нагадує собою кисті - округла, рухома, безболісна, тугоеластіческой консистенції. На розрізі віддаленої кістоми можна виявити на внутрішній поверхні капсули обмежені ракові ділянки (сосочкові розростання з явищами некробіозу, вміст порожнини темного або бурштинового кольору.
Найчастіше пухлина локалізується в прямокишково-матковому поглибленні і її легко виявити при прямокишково-піхвових або ректальному дослідженні. У запущених випадках (III стадія) ракова пухлина яєчника, як правило, огортає і піднімає собою тіло матки, відтісняючи матку наперед майже під лобкової зрощення.
Нерідко тіло матки представляється як би замурованих двосторонньої пухлиною яєчників і окремо не контурируется. При цьому дані вагінального дослідження симулюють фіброміому матки.
У запущених стадіях раку яєчників пухлина значних розмірів, виходить за межі малого таза, з горбистою поверхнею, нерівномірної консистенції, складається з декількох неправильної форми вузлів, що займають нижнім полюсом прямокишково-маточне поглиблення з випинанням заднього склепіння піхви, верхній полюс пухлини виступає за межі малого таза . Пухлинний конгломерат нерухомий, нерідко спаяний зі стінкою таза. У III і IV стадіях захворювання у 80% хворих в черевній порожнині є асцитичної рідина. Це нерідко свідчить про запущену, диссеминированной по очеревині формі раку.
При раку яєчників часто спостерігається підвищення температури тіла до 37,5-38 ° С. Температура тіла неправильного характеру (субфебрильна з однократними підвищеннями). Такі скачки температури викликаються всмоктуванням продуктів розпаду пухлини. Самопочуття хворих, незважаючи на підвищену температуру, зазвичай задовільний. При цьому велике діагностичне значення має ШОЕ, яка, як правило, і в початкових стадіях захворювання прискорена (більше 30 мм / год).
Характерно відсутність виражених больових відчуттів в області малого тазу і лейкоцитозу. Може відзначатися анемія.
В діагностиці раку яєчників важливе значення мають такі методи дослідження: біконтрастную метросальпінгографія, ультразвукове сканування органів малого тазу, радіоізотопна діагностика (введення радіоактивного фосфору - Р32), рентгенографія нижнього відрізка кишок (ирригография), пункційна біопсія вузлів пухлини через заднє склепіння піхви. При наявності асцитичної рідини і необхідності її евакуації рекомендується проводити мікроскопічне цитологічне дослідження відцентрифуговувати осаду. Зазвичай в осаді є велика кількість атипових клітин і обривки тканини, які можуть вказати не тільки на природу, але і на структуру новоутворень.
Особливо важливим диференційно-діагностичним методом є рентгенографія і томографія органів малого таза в умовах пневмоперитонеума. Це дозволяє диференціювати новоутворення яєчників від фіброміоми матки і запальних уражень придатків.
За допомогою лімфографії можна визначити ступінь поширення пухлини в лімфатичні вузли.
Важливі також ендоскопічні методи дослідження. Цистоскопія сечового міхура повинна широко застосовуватися для виключення проростання пухлини в сечовий міхур. Ректороманоскопія дозволяє в багатьох випадках віддиференціювати пухлину яєчника від пухлини прямої і сигмовидної кишки. Лапароскопія і кульдоскопія (целіоскопію) можуть бути успішно використані для виявлення більш ранніх стадій раку яєчників, а також в диференційно-діагностичних цілях (можлива біопсія).
В якості заключного етапу діагностики у деяких хворих з підозрою на пухлину яєчників показано діагностичне чревосечение. При цьому є можливість виявити рак на ранніх стадіях, а також провести термінове гістологічне дослідження (експрес-гістологія) шматочка тканини, взятої з найбільш підозрілої ділянки пухлини. У більшості випадків остаточний діагноз раку яєчників встановлюється при чревосечении. На жаль, до 60-70% хворих надходить на лікування з запущеними формами раку яєчників.
Диференціальна діагностика раку яєчників
Лікування раку яєчників
Лікування при раку яєчників комплексне: хірургічне, хіміотерапевтичне, променеве і гормональне.
хірургічний метод
Лікування при злоякісних пухлинах яєчників завжди слід починати з хірургічного втручання (при технічній здійсненності операції, т. Е. При достатній рухливості конгломератів пухлини). Якщо такої можливості немає, лікування починається з хіміотерапії, а операція виконується пізніше, коли пухлина зменшується і стає більш рухомий, а загальний стан хворої поліпшується. Операцією вибору при технічній доступності (I-III стадія) є надпіхвова ампутація або екстирпація матки з придатками, видалення великого сальника, а також максимальне видалення метастатичних ракових вузлів. При широкому поширенні процесу основним завданням є максимальне видалення пухлинних мас за умови, що останні видаляються легко, без травми, щоб не привести до швидкої генералізації процесу. При запущеному раку яєчників у деяких хворих операція може бути обмежена видаленням тільки великого сальника, інфільтрованою пухлиною, що сприяє уповільненню накопичення асцитичної рідини.
При підозрі на рецидив захворювання необхідна релапаротомия.
хіміотерапія
гормонотерапія
В комплексне лікування повинні включатися андрогени. Андрогени призначають тривалий час в залежності від індивідуальної переносимості хворих (до 5-7 г): тестостерону прогшонат (1 мл 5% розчину 2 рази на тиждень), тестенат (1 мл 10% розчину 1 раз на тиждень), сустанон-250 (1 мл 2 рази на місяць). Призначають анаболічні речовини: метандростенолон (неробол), феноболин (нероболил), ретаболіл.
опромінення гіпофіза
Вимкнення функції гіпофіза в далеко зайшли стадіях захворювання в окремих випадках може уповільнювати ріст пухлини, а також приводити до більш-менш тривалого поліпшення. Опромінення гіпофіза показано також після радикальних операцій в якості додаткового лікувального фактора.
Опромінення проводять з двох скроневих полів розміром по 4 см2, при кожнофокусном відстані 30 см. Щоденна доза на вогнище - 200 рад по обидва боки. Загальна доза -4000-8000 радий.
Будь-яких ускладнень, пов'язаних безпосередньо з опроміненням, не спостерігається. Пізніше може бути минуще облисіння скроневих областей.
Променева терапія зазвичай застосовується в якості додаткового впливу після радикальних операцій з профілактичною метою і після нерадикальних операцій з метою ліквідації залишків пухлинних мас і дрібних діссемінатов по очеревині малого тазу (дисемінація пухлини за межами малого таза є протипоказанням до променевої терапії).
Променева терапія проводиться шляхом зовнішнього опромінення з 4-8 полів за допомогою рентгенівських апаратів або за допомогою гамма-джерел ( «Луч», «РОКУС») або введення радіоактивних препаратів в порожнину матки і в склепіння піхви, шляхом введення рідких ізотопів типу радіоактивного золота (Аі198 ) в порожнину очеревини і плеври (70-150 мки в 0,25% розчині новокаїну). Можлива комбінація променевих впливів, наприклад, зовнішнього опромінення і місцевих аплікацій радію або С60.
Найбільш загальноприйнятим методом зовнішньої рентгенотерапії вважається опромінення широкими полями із захопленням зони регінарних метастазів. Згідно з цією методикою, передню черевну стінку ділять на 4 рівні частини: дві нижче пупка і дві - вище. Верхня межа полів проходить на рівні основи мечоподібного відростка, нижня -по нижньому краю лонної кістки. Розміри полів 10 X 15 см. Відстань між полями 2 см. Ззаду також опромінюють 4 поля відповідно полях передньої черевної стінки. Одноразова доза на поле - 250 рад, сумарна -2500 радий.
Телегамматерапії проводиться на ті ж поля, що і рентгенотерапія. Шкірно-фокусна відстань 35-60 см. Розміри полів 6 X 15 см. Сумарна доза на поле (точка В) до 3000-3500 радий.
У зв'язку з ефективністю хіміотерапії як додатковий метод лікування післяопераційне опромінення у вигляді рентгенотерапії на область параметрия з обох сторін у первинних хворих в даний час майже не застосовується.
Телегамматерапії можна рекомендувати з профілактичною метою після радикальних операцій, одночасно поєднуючи її з аплікаціями С60. Телегамматерапії після нерадикальних операцій не рекомендується.
Телегамматерапії прицільна доцільна при одиночних метастазах або рецидивах в прямокишково-матковому поглибленні або параметрии.
Онкогінекологи в Москві
Ціна: 1300 руб.
Спеціалізації: Гінекологія, Онкогінекологія.
Марутян Маріанна Робертовна
Ціна прийому: 1300 руб.
Записатися на прийом 1300 руб.
