Протезування при дефектах і деформаціях нижньої щелепи

Причинами виникнення дефектів і деформацій нижньої щелепи є травми обличчя (вогнепальні і Неогнестрельние), патологічні процеси в області нижньої щелепи (специфічні інфекції, остеомієліт, епуліди, лейкози, нома, новоутворенні, наслідки променевої терапії) і різні оперативні втручання на нижній щелепі, виконані по приводу зазначеної патології. Найбільш частою причиною є Неогнестрельние переломи нижньої щелепи. Тому умови для протезування залежить головним чином від якості раніше проведеного комплексного лікування, а саме від правильності зіставлення відламків щелеп і адекватності їх іммобілізації.

Доцільно також розділяти все ортопедичні апарати, які застосовуються для лікування і реабілітації хворих з дефектами і деформаціями нижньої щелепи, на три групи:

• ортопедичні апарати, які застосовуються для лікування свіжих або застарілих переломів нижньої щелепи (лігатурні пов'язки, гнуті дротяні шини, стрічкова шина Васильєва В. С. знімні шини Вебера, Порта, Ванкевич М. М. Лімберга А. А. та ін.);
• ортопедичні апарати, що виготовляються до хірургічного лікування захворювань нижньої щелепи зубонадесневие шини, шина Ванкевич М. М. Самедова Т. І. Степанова А. І. безпосередні (іммедіат) протези;
• ортопедичні апарати і зубні (зубощелепні) протези, виготовлені в безпосередньому або віддаленому періоді після хірургічного лікування.

Шини М. М. Ванкевич (а), А. І. Степанова (б), Вебера (в)

Шина з пластмаси А. А. Лімберга для лікування переломів нижньої щелепи при повній відсутності зубів

При патології 1-го класу зазвичай має місце дефект зубного ряду, альвеолярної дуги і тіла нижньої щелепи, який може поєднуватися з рубцевими змінами м'яких тканин приротовой області або мікростомія. Протезування хворих з дефектами 1-го класу здійснюється незнімним або знімним протезом, їх поєднанням. При відсутності пошкодження м'яких тканин протезування в основному не відрізняється від традиційного. Виготовляючи протез, намагаються (в ранні терміни після перелому) максимально щадити лінію перелому від надмірних жувальних навантажень, для чого в знімних зубних протезах збільшують площу його базису і кількість фіксуючих елементів, краще опорно-утримуючих (кламерами, замкові кріплення).

Істотно ускладнюються умови для протезування зубів знімними протезами при наявності дефектів або рубцевих змін м'яких тканин приротовой області, а також при наявності мікростомія.

У таких випадках необхідно вирішити питання про необхідність попередньої хірургічної підготовки для створення сприятливого для протезування протезного ложа (слизова оболонка протезного ложа нерухома, відсутні грубі рубцеві зміни). Для цих цілей обов'язково необхідно виготовляти формують протези.

У деяких випадках доводиться проводити хірургічне лікування з поглиблення передодня або дна порожнини рота.

При відсутності показань до хірургічної підготовки органів і тканин порожнини рота виготовляють знімні зубні протези так, щоб базис протеза обходив наявні на протезному ложе рубці.

При мікростомія зліпки з нижньої щелепи знімають по частинах - з правого і з лівого боку нижньої щелепи окремо. Потім отримують моделі щелепи і по ним виготовляють базиси і опорно-утримуючі пристосування, які «вваривать» в відповідні частини базисів. Ці ділянки базисів окремо приміряють в порожнині рота і після їх пріпасовиванія отримують зліпок з переднього ділянки щелепи при наявності в порожнині рота обох припасовані базисів з опорно-утримуючими елементами.

В лабораторії по типу реставрації (лагодження) протеза обидві частини базисів з'єднують в єдиний базис протеза, який знову приміряють і пріпасовивается в порожнині рота. З його допомогою шляхом виготовлення воскового прікусних валика визначають центральне співвідношення щелеп, а при необхідності роблять функціональне оформлення країв базису протеза. В іншому знімні зубні протези доробляють за традиційною загальноприйнятою методикою, але без застосування швидкотверднучих пластмас.

Знімні зубні протези, виготовлені за вищеописаного способу, при мікростомія легко пріпасовивает і до них швидко настає адаптація.

При наявності гострих кісткових виступів нижньої щелепи в області протезного ложа і при наявності протипоказань до їх хірургічного видалення бажано виготовлення знімних зубних протезів з м'якою еластичною підкладкою базису.

Відзначимо, що при виготовленні незнімних зубних протезів у хворих з великими дефектами альвеолярних дуг щелеп для підвищення естетичних властивостей таких протезів слід їх моделювати і виготовляти з штучними яснами з відповідних матеріалів (кераміка, пластмаса) рожевого кольору.

У хворих з дефектами і деформаціями нижньої щелепи 2-го класу мають місце значні порушення прикусу і артикуляції зубних рядів в результаті зсуву уламків щелеп і їх зрощення в неправильному положенні. При цьому також часто мають місце рубцеві зміни м'яких тканин приротовой області.

Перед ортопедичним лікуванням таких хворих необхідно уточнити, чи є у них зрощення уламків нижньої щелепи.

Якщо відламки зрослися в неправильному положенні і їх не вдається поставити в правильне положення ортопедичним і (або) ортодонтичним шляхом, а хірургічне лікування протипоказано через важке загального стану хворого або хворий від такого лікування відмовляється, то виготовляють незнімні або знімні зубні протези з подвійним ( дубльованим) зубним рядом. При цьому слід врахувати, що в зв'язку з підвищеним навантаженням на пародонт опорних зубів бажано збільшити число якірних елементів і включити в якості опорних додатково зуби з кожного боку включеного дефекту. При виготовленні знімного зубного протеза з дубльованим зубним рядом необхідно виключити збільшення обсягу базису протеза з язичної боку, особливо в області колишнього малого уламка нижньої щелепи, що створить кращі умови для рухів мови і полегшить мовну реабілітацію, так як часто при неправильному зрощенні відламків нижньої щелепи бічні її відділи зближені, має місце звуження зубного ряду, що істотно зменшує в порожнині рота місце для нормальної функції мови.

Однак до такого протетичної лікування слід приступати лише в тих випадках, коли неможливо:

• попереднє хірургічне лікування, що дозволяє виконати остеотомії нижньої щелепи і домогтися репозиції відламків з наступною їх іммобілізацією в правильному положенні;
• ортодонтичне лікування або ортопедичне лікування, особливо в початковий період консолідації уламків нижньої щелепи, коли за допомогою ортодонтичного апарату або ортопедичної конструкції (репоніруют апарати Бруна, Шура, Помаранчевої-Урбанської, знімні пластинкові протези з підвищують прикус майданчиками в області зубів, що підлягають зміщення і ін. ) вдається поступово зіставити відламки нижньої щелепи в правильне положення і добитися консолідації перелому;
• виконати комбіноване (хірургічне та ортопедичне) лікування.

Важливо підкреслити, що при наявності у хворих рубцевих змін м'яких тканин приротовой області необхідно вносити конструктивні зміни в зубний протез, щоб останній легко вводився і виводився з порожнини рота і не лежав на рубцево-змінених тканинах протезного ложа, для чого суворо оформляють кордону знімного протезу, вкорочують базис, зменшують висоту штучних зубів або роблять протез розбірним, із застосуванням шарніра або замкового кріплення.

У всіх випадках перед початком зубного протезування у таких хворих необхідно провести прішліфовиваніе зубів (оклюзійну реабілітацію).

При проведенні зубного протезування у хворого з дефектом нижньої щелепи, відновленим кістковим трансплантатом (3-й клас) на етапі відновлювального лікування і здійснення з хорошим результатом остеопластики необхідно виготовлення безпосереднього зубного протеза з метою створення фізіологічної навантаження на трансплантат і профілактики його розсмоктування. При цьому необхідно дотримуватися три основні вимоги:

1. забезпечити мінімальне навантаження на кістковий саджанець;
2. шініровать залишилися природні зуби;
3. виготовляти зубний протез з максимально розширеної площею протезного ложа.

Виконання цих умов необхідно для попередження атрофії або переломів відновленої нижньої щелепи на рівні кісткового трансплантата. При наявності в порожнині рота рубців або змінених м'яких тканин в місці розташування базису майбутнього протеза їх необхідно посікти для забезпечення його розширених кордонів. Обійти рубці за рахунок ретельного оформлення кордонів майбутнього протеза (як рекомендується при протезуванні зубів при дефектах та деформаціях нижньої щелепи 1-го класу) в цих випадках зазвичай не вдається.

Зубні протези у таких хворих частіше знімні. Їх базис заповнює втрачені частини базальної і альвеолярної дуг нижньої щелепи і зуби. Вони естетичні, але незначно відновлюють функцію жування.

При порушенні артикуляційних взаємовідносин між верхніми і нижніми зубними рядами після кістково-пластичної операції і приживлення трансплантата необхідно виготовлення нижньощелепного протеза з розширеною накусочной майданчиком в області штучних зубів, що дозволяє утримувати нижню щелепу в правильному положенні (Іванова Д. А. 1988).

Велике значення для успіху протезування має якісно виконана операція з відновлення безперервності нижньої щелепи. Вкрай необхідно, щоб трансплантат максимально займав місце колишньої альвеолярної дуги, що дозволяє найбільш повноцінно забезпечити артикуляцію зубних рядів при протезуванні. З огляду на, що хірургічне лікування в таких випадках проводиться планово, необхідно ще в передопераційний період забезпечити участь лікаря-стоматолога-ортопеда в лікуванні такого хворого, який може виготовити шінірующій, яка формує, а іноді і заміщає зубний протез і забезпечити рух уламків нижньої щелепи в правильному положенні під час функції.

Зубні протези виготовляють також і хворим з незрослими переломами нижньої щелепи (4-й клас патології). Такі протези зазвичай є тимчасовими і не тільки заповнюють дефекти зубного ряду на нижній щелепі, а й дозволяють зберегти правильне положення уламків нижньої щелепи і уникнути подальшого їх усунення. У таких випадках завжди має місце порушення безперервності нижньої щелепи, але тактика ортопедичного лікування зазвичай залежить від протяжності дефекту зубного ряду, його локалізації, від розташування лінії перелому і ступеня зміщення і рухливості уламків щелепи, а також від стану пародонту опорних зубів.

Виготовлення зубних протезів після резекції окремих ділянок нижньої щелепи (5-й клас патології) можливо лише після виконання кісткової пластики, а при її неможливості - після загоєння післяопераційної рани в порожнині рота. При цьому безпосередньо в післяопераційному періоді для утримання відламків нижньої щелепи в правильному положенні, профілактики утворення рубцевих контрактур в приротовой порожнини слід завжди виготовляти резекційну ортопедичні апарати або використовувати для цих цілей апарати В. Ф. Рудько, Я. М. Збаржа, В. І. дрібного. Застосування останніх можливо навіть при наявності беззубих уламків нижньої щелепи. Добре себе зарекомендувала спеціальна шина М. М. Ванкевич (1943) і її модифікації (Степанов А. І. 1946; Самедов Т. І. 1984), які дозволяють утримувати відламки нижньої щелепи в правильному положенні після її резекції з порушенням безперервності в будь-якому відділі . Особливістю методики, запропонованої Т. І. Самедова, є фіксація на зубах верхньої щелепи зводу і надясенні частин шини при рухомий опорною площині.

Слід зазначити, що шини типу Ванкевич необхідно виготовити за кілька днів до хірургічного втручання, припасовані в порожнині рота і дати «обносити» хворому з метою виконання належної корекції ще в передопераційному періоді. Накладення шини після операції здійснюють негайно, частіше прямо на операційному столі. В подальшому виготовляють зубні або зубощелепні протези.

Д. А. Іванова (1988) для ортопедичної реабілітації хворих, які перенесли резекцію нижньої щелепи, пропонує використовувати конструкцію, яка включає знімний верхньощелепної протез і роз'ємну похилу площину, що з'єднуються між собою за рахунок високоенергетичних самарій-кобальтових магнітів, що дозволяє хворим користуватися нею як шиною в момент прийому їжі.

Наведемо спостереження ортопедичного лікування двох хворих, які перенесли оперативні втручання на нижній щелепі з порушенням її безперервності з приводу новоутворень.

Хвора Ш. 35 років. У 1982 р проведена операція резекції лівої половини нижньої щелепи з екзартікуляція і подальшої невдалої кістковою пластикою. Безпосередньо після оперативного втручання хворий була виготовлена ​​модифікована шина М. М. Ванкевич з рухомою опорною площиною (Самедов Т. І.), що дозволило добитися рубцювання тканин при утриманні уламка в правильному положенні. На здоровій половині нижньої щелепи зуби були відсутні, зубний ряд верхньої щелепи повністю відновлений мостовидні протезами. Від проведення повторної кісткової пластики хвора відмовилася, і їй був виготовлений повний знімний протез з пластмасовими штучними зубами на нижню щелепу. Клініко-лабораторні етапи виготовлення протеза мали специфічні особливості. Індивідуальна ложка на нижню щелепу була виконана з базисної пластмаси, зліпок знятий Стомапласта-2 з функціональним оформленням його кордонів. Центральне співвідношення щелеп визначали на жорсткому базисі. На готовому протезі за допомогою маси Ортокор була отримана індивідуальна функціонально-тонічна форма протезного базису, потім Ортокор був замінений на пластмасу. Після накладення протеза хвора дала йому високу оцінку, а процес адаптації протікав швидко і без ускладнень. Застосування функціонально-тонічної форми базису протеза дозволило забезпечити задовільну фіксацію протеза, незважаючи на відсутність функціонального присмоктування і неспроможність сил адгезії.

"Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки"
під ред. А.К. Іорданішвілі

Видалення коренів зубів, коли стінки лунки, що оточують корінь, зазнали патологічного процесу, протікає легше, ніж в ситуаціях, коли зуб був зламаний при хорошій фіксації його в лунці. Особливо ..

Гемостаз і догляд за лункою після видалення зуба

Вдало проведеної операції видалення зуба або кореня недостатньо для успішного результату операції. Багато ускладнення розвиваються при неправильному догляді за лункою і порожниною рота в післяопераційному періоді.

Операція видалення зуба

Видалення зуба проводиться тільки в самому крайньому випадку, коли врятувати його вже неможливо або такий зуб може бути причиною інших, більш грізних ускладнень. Наприклад, при наявності зубів, які самі.