Принципи лікування гнійних ран

Лікування гнійних ран повинно відповідати фазами перебігу ранового процесу.

У першій фазі - запалення - рана характеризується наявністю гною в рані, некрозу тканин, розвитком мікробів, набряком тканин, всмоктуванням токсинів. Завдання лікування:

Видалення гною і некротичних тканин;

Зменшення набряку і ексудації;

Боротьба з мікроорганізмами;

Лікування ран в першій фазі регенерації раневого процесу

Дренування ран: пасивне, активне.

Гіпертонічні розчини: Найбільш часто застосовується хірургами 10% розчин хлориду натрію (так званий гіпертонічний розчин). Крім нього, є й інші гіпертонічні розчини: 3-5% розчин борної кислоти, 20% р-р цукру, 30% р-р сечовини і ін. Гіпертонічний розчини покликані забезпечити відтік ранового. Однак встановлено, що їх осмотична активність тривати не більше 4-8 ч.после чого вони розбавляються раневим секретом, і відтік припиняється. Тому останнім часом хірурги відмовляються від гіпертонічного.

Мазі: У хірургії застосовуються різні мазі на жировій і вазелінланолінвой основі; мазь Вишневського, синтоміцинова емульсія, мазі з а / б - тетрациклінова, неомициновой і ін. Але такі мазі гідрофобні, тобто не вбирають вологу. Внаслідок цього тампони з цими мазями не забезпечують відтоку раневого секрету, стають тільки пробкою. У той же час антибіотики, наявні в складі мазей, не звільняються з композицій мазей і не надають достатньої антимікробної дії.

Патогенетично обгрунтовано застосування нових гідрофільних водорозчинних мазей - Левосин, левомиколь, Мафенід-ацетат. Такі мазі містять в своєму складі антибіотики, легко переходять зі складу мазей в рану. Осмотична активність цих мазей перевищує дію гіпертонічного розчину в 10-15 разів, і триває протягом 20-24 годин, тому досить однієї перев'язки на добу для ефективної дії на рану.

Ензимотерапія: Для якнайшвидшого видалення омертвілих тканин використовують некролитическим препарати. Широко використовуються протеолітичні ферменти - трипсин, хімопсін, хімотрипсин, террілітін. Ці препарати викликають лізис некротизованих тканин і прискорюють загоєння ран. Однак, ці ферменти мають і недоліки: в рані ферменти зберігають свою активність не більше 4-6 годин. Тому для ефективного лікування гнійних ран пов'язки треба міняти 4-5 разів на добу, що практично неможливо. Усунути такий недолік ферментів можливо включенням їх в мазі. Так, мазь "Ируксол" (Югославія) містить фермент пентідазу і антисептик хлорамфенікол. Тривалість дії ферментів можна збільшити шляхом їх іммобілізації в перев'язувальні матеріали. Так, трипсин, іммобілізований на серветках діє протягом 24-48 годин. Тому одна перев'язка в добу повністю забезпечує лікувальний ефект.

Використання розчинів антисептиків. Широко застосовуються розчини фурациліну, перекису водню, борної кислоти та ін. Встановлено, що ці антисептики не володіють досточно антибактеріальну активність щодо найбільш частих збудників хірургічної інфекції.

З нових антисептиків слід виділити: йодопірон-препарат, що містить йод, використовують для обробки рук хірургів (0,1%) і обробки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гіпохлорид натрію.

Фізичні методи лікування. У першій фазі раневого процесу застосовують кварцування ран, ультразвукову кавітацію гнійних порожнин, УВЧ, гіпербаричнаоксигенація.

Застосування лазера. У фазі запалення ранового процесу застосовуються високоенергетичні, або хірургічний лазер. Помірно расфокусированним променем хірургічного лазера виконують випарювання гною і некротизованих тканин, таким чином можна домогтися повної стерильності ран, що дозволяє в ряді випадків накладати первинний шов на рану.

Лікування ран у другій фазі регенерації раневого процесу

Захист грануляцій від пошкодження

Цим завданням відповідають:

мазі: метілураціловая, троксевазіновая - для стимуляції регенерації; мазі на жировій основі - для захисту грануляцій від пошкодження; водорасворімие мазі - протизапальну дію і захист ран від вторинного інфікування.

препарати рослинного походження - сік алое, обліпихи і шіповніковое масло, каланхое.

застосування лазера - в цій фазі раневого процесу використовують низькоенергетичні (терапевтичні) лазери, що володіють стимулюючою дією.

Лікування ран у третій фазі регенерації раневого процесу (фазі епітелізації і рубцювання)

Завдання: прискорити процес епітелізації і рубцювання ран. З цією метою використовують обліпихову і шіповніковое масло, аерозолі, троксевазін - желе, лазерне опромінення.

При великих дефектах шкірних покривів, загоюються і виразках у 2 і 3 фазах раневого процесу, тобто після очищення ран від гною і появи грануляцій, можна проводити дермопластіку:

розщепленим переміщеним клаптем

крокуючим стеблом по Філатову

аутодермопластика полнослойних клаптем

Вогнепальні рани - класифікація, особливості патогенезу, клініка

Вогнепальна рана - результат впливу вражаючих факторів вогнепальної зброї (осколки, кулі, дріб). Вона істотно відрізняється від усіх інших видів поранень за структурою, характером місцевих і загальних змін, перебігу процесів загоєння.

I. За характером ранящих снарядів:

II. За характером поранення:

III. По відношенню до порожнинах тіла:

4. За клінічним перебігом ранового процесу:

Механізм утворення (В механізмі освіти вогнепальної рани грають роль чотири ключові чинники):

Вплив ударної хвилі

Вплив ранить снаряда

Вплив енергії бокового удару

Вплив вихрового потоку

В результаті прямої дії ранить снаряда виникає рановий канал, який представляє неправильної форми проникаючу щілину, заповнену раневим детритом, кров'яними згустками, чужорідними тілами, кістковими осколками при пошкодженні кісток, а також самого снаряда на дні цієї щілини, якщо поранення було некрізне. Тканини, які отримали молекулярне струс через ефект кавітації, входять в потенційну область вторинного некрозу

Клініку та симптоматику проникаючих вогнепальних поранень живота визначає поєднання трьох патологічних процесів: шоку, кровотечі та перфорації полого органу (кишечника, шлунку, сечового міхура). У перші години домінує клініка крововтрати і шоку. Через 5-6 год з моменту поранення розвивається перитоніт. Приблизно у 12,7% поранених є абсолютні симптоми проникаючих поранень живота: випадання нутрощів з рани (сальника, петель кишечника) або витікання з раневого каналу рідин, відповідних вмісту черевних органів (жовчі, кишкового вмісту). У таких випадках діагноз проникаючого поранення живота встановлюється при першому огляді

Для непроникаючих вогнепальних поранень живота характерно задовільний загальний стан пораненого, перитонеальні симптоми і явища травматичного шоку зазвичай відсутні. Місцеві зміни проявляються припухлістю, напругою м'язів, хворобливістю в області рани. Поранення, що призводять до утворення гематоми в предбрюшінной клітковині, можуть супроводжуватися симптомами подразнення очеревини, що змушує виключати пошкодження внутрішніх органів. Слід пам'ятати, що при непроникаючих вогнепальних пораненнях під впливом сили бокового удару можуть відбуватися пошкодження органів живота. Крім того, при непроникаюче характер поранення не виключається можливість прямого пошкодження забрюшинно розташованих органов.Постановка діагнозу «непроникаючої поранення живота» є вельми відповідальною, тому що від його достовірності залежить доля пораненого. Найменші підозри на наявність проникає характеру поранення вимагають від хірурга використання додаткових методів діагностики.

Клінічна картина проникаючих поранень живота визначається тим, які органи (порожнисті або паренхіматозні) пошкоджені, або ж є поєднання цих ушкоджень. Проникаючі поранення живота без ушкодження внутрішніх органів зустрічаються рідко. Більш ніж у половині випадків пошкоджуються порожнисті органи. Ізольоване пошкодження паренхіматозних органів зустрічається рідко, частіше спостерігається поєднання пошкоджень порожнистих і паренхіматозних органів. При цьому в 75% випадків пошкоджуються два і більше органів живота.

48. Хірургічна обробка ран.Віди, показання, етапи.

Виділяють хірургічну обробку ран і медикаментозне лікування ран. Розрізняють декілька видів хірургічної обробки:

Первинна хірургічна обробка рани (ПХОР) - за будь-якої випадкової рани з метою профілактики розвитку інфекції.

Вторинна хірургічна обробка рани - по вторинним показаннями, вже на тлі розвиненої інфекції

Показання до вторічной-

1. Розвиток ранової інфекції (анаеробної, тонною, гнильної).

2. Гнійно-резорбтивних лихоманка.

3. Раневой сепсис. Залежно від термінів виконання хірургічної обробки ран виділяють:

ранню ХОР - виконують протягом перших 24 годин, мета - попередження інфекції;

відстрочена ХОР - виконується протягом 48 годин за умови попереднього застосування антибіотиків;

Пізня ХОР - проводиться після 24 годин, а при використанні антибіотиків - після 48 годин, і спрямована вже на лікування розвилася інфекції.

У клініці найчастіше зустрічаються різані і колоті рани. Хірургічна обробка колотої рани складається з 3 етапів:

1.рассеченіе тканин: колоту рану перевести в різану;

2.іссеченіе країв і дна рани;

3.ревізія раневого каналу з метою виключення проникаючого поранення в порожнині (плевральну, черевну).

ХОР завершується накладенням швів. розрізняють:

первинний шов - відразу після ХОР;

відстрочений шов - після ХОР накладають шви, але не зав'язують, і тільки через 24-48 годин шви зав'язують, якщо в рані не розвинулася інфекція.

вторинний шов - після очищення гранулюючих рани через 10-12 діб.