Прийом Селліка - ритуал або ефективний захід

Відповідно, він коротко виклав свої висновки наступним чином: тиск на перстнеподібний хрящ спільно з шийними хребцями може бути використано для закриття стравоходу, з метою запобігання регургітації вмісту шлунка або стравоходу під час вступного наркозу, або для запобігання розтягування шлунка від вентиляції з позитивним тиском, що застосовується при проведенні ШВЛ маскою або з рота в рот.

Дослідження мало на кілька серйозних обмежень. По-перше, Селліка не надав будь-яких кількісних даних про силу, яка додається для СР на різних етапах вступного наркозу. По-друге, ніхто не почув жодної інформації щодо впливу СР на якість і зручність ларингоскопии і інтубації під час його застосування. По-третє, він не рандомізованих пацієнтів за ознакою застосування або незастосування CP. У той час, коли техніка СР ще не була впроваджена в клінічну практику і, отже, не була стандартом медичної допомоги, ці факти були б чудовим підґрунтям для виконання рандомізованого дослідження у хворих, підозрілих у відношенні аспірації; зокрема, дослідження ефективності СР під час вступного наркозу. По-четверте, Селліка припустив, що «розгинання шиї і застосування тиску на перстнеподібний хрящ стискає просвіт стравоходу на рівні тіла 5-го шийного хребця». Це припущення було засновано тільки на двох бічних рентгенівських знімках шиї у одного пацієнта під наркозом, у яких латексні трубки були вставлені в стравохід. Трубка була розтягнута і наповнена вмістом під тиском в 100 мм. рт. ст. Після гиперєкстензии голови і застосування СР, знімок показав облітерацію просвіту трубки на рівні 5-го шийного хребця. По-п'яте, Селліка припустив, що СР «може бути використано для закриття стравоходу. для запобігання регургітації вмісту шлунка або стравоходу під час вступного наркозу ». Цей висновок було засновано на прикладі з трьох пацієнтів, які регургітіроваться після припинення СР, і досліджень на трупах, що показують, що «коли шлунок заповнений водою і був застосований СР, положення Тренделенбурга не викликало відрижки рідини в глотку. Крім того, потоком води зі шлунка можна управляти, змінюючи ступінь тиску на перстнеподібний хрящ ».

Незважаючи на ці серйозні недоліки, в практиці СР був прийнятий швидко і, скоріше не критично, з ініціативи анестезіологічного спільноти в усьому світі. Незабаром він став стандартним під час швидкої послідовної індукції (RSI) анестезії. На момент виходу роботи Селлика мала місце значна стурбованість з приводу смертності в результаті аспірації при вступному наркозі в хірургії в цілому, і акушерстві зокрема.

В такий момент його підхід виглядав дуже привабливо. Однак, через більш ніж 45 років, ставлення до даного питання і принципам анестезіологічного забезпечення могли значно змінитися.

СР і анатомія дихальних шляхів

Твердження про ефективність СР спираються на пряме стиснення стравоходу персневидним хрящем. Однак, в ретроспективному огляді 51 КТ органів шиї, в якійсь мірі бічний зсув (1.4-5.7 мм) стравоходу було виявлено в 49% випадків. Крім того, МРТ-зображення шиї у 22 здорових дорослих добровольців, показали бічний зсув стравоходу по відношенню до середньої лінії тіла хребця у 53% пацієнтів без СР і у 91% пацієнтів з дворучним CP.

Стравохід взагалі не перебував між персневидним хрящем і тілами хребців у 48% пацієнтів без СР і у 71% пацієнтів з CP. Дихальні шляхи були зміщені щодо середини тіла хребця у 33% пацієнтів без і в 67% пацієнтів з CP. Стиснення дихальних шляхів (визначалося як зменшення передньо-заднього діаметра, по крайней мере в 1 мм) спостерігалась у 81% суб'єктів під час НГ. Ці дані показують, що СР може збільшити частоту і ступінь бічного зміщення стравоходу, і дозволити безперешкодно переміщатися стравоходу між дихальними шляхами і тілами хребців, можливо тим самим сприяючи регургітації шлункового вмісту. Крім того, СР може спотворити анатомію дихальних шляхів і стати причиною їх обструкції при застосуванні з рекомендованою силою в 20-30 ньютонів (Н). Використання для СР рекомендованої сили в 20 Н, що застосовується у пацієнтів під наркозом, призводило до оклюзійної деформації перстневидного хряща (що визначалося як вступ передньої поверхні перстневидного хряща в контакт із задньою), закриття голосових складок спостерігалося (з використанням фібробронхоскоп, що вводиться через ларингеальну маску) у 7 (24%) і 12 (40%) з 30 пацієнтів відповідно. Частота цих побічних ефектів збільшилася до 43 і 50% відповідно при застосуванні сили в 30 Н. При силі тиску в 20 Н і 30 Н вентиляція через ларингеальну маску була утруднена в 50% і 73% відповідно. За відсутності CP всі пацієнти вентилювалися без праці. Взяті разом, ці факти однозначно показують, що застосування СР може привести до значного спотворення анатомії верхніх дихальних шляхів.

Прийом Селлика і ларингоскопия

У деяких випадках оптимальна ларингоскопічна картина може бути досягнута тільки за рахунок зовнішніх маніпуляцій під'язикової кісткою і щитовидним хрящем, виконуваними вільною рукою интубируют. Такі зовнішні маніпуляції можуть зменшити число невдалих інтубацій. Перстнеподібний хрящ розташовується на 2-3 см каудально від гортані; важливо розуміти, особливо в контексті даного обговорення, що СР не є оптимальним в плані створення умов для найкращого огляду гортані. Навіть без систематичної оцінки, можна було б апріорі припустити, що CP погіршить Ларингоскопічна огляд і, таким чином, збільшить частоту важкою і неможливою інтубації. В силу значних відмінностей в базовій анатомії дихальних шляхів і в силу тиску на гортань ззовні (при спробі виконання СР), слід очікувати, що вплив ефекту тиску на умови для ларингоскопії буде складним. Два рандомізованих дослідження розглядали це питання. Не дивно, що вони видали суперечливі результати. У відповідь на СР були зареєстровані як поліпшення ларингоскопічної картини, так і відсутність змін, а також погіршення і поєднання всього перерахованого. Навіть при правильному застосуванні або зміні маневру BURP, CP погіршував Ларингоскопічна картину.

Вплив СР на ларингоскопію досліджено кількісно шляхом спостереження і фотографування через ендоскоп з одночасним виконанням прийому. У деяких випадках ларингоскопічна картина поліпшувалася, в той час як в інших воно погіршувалася. Для групи в цілому, один додаток сили від 0 до 10 Н досить, щоб поліпшити (n = 19) або погіршити (n = 12) картину при візуалізації гортані, при цьому картина залишалася незмінною в деяких випадках (n = 9). Погіршення ларингоскопічного огляду зазначалося в зв'язку зі зміщенням структур вниз, складанням надгортанника, приведенням голосових складок, здавлення м'яких тканин глотки, а також переміщення і обертання гортані. Було наголошено на необхідності застосування більшої осьової сили для піднімання клинка ларингоскопа при використанні CP, щоб і повністю або частково відновити Ларингоскопічна огляд. Цей момент робив интубацию важче вже сам по собі.

Останнє велике рандомізоване дослідження у 700 пацієнтів, які отримували або CP, або фіктивне CP під час ларингоскопії та інтубації, не продемонстрував жодної різниці між групами з точки зору кількості пацієнтів, які не могли бути інтубірованни протягом 30 с, якості ларингоскопічного огляду або труднощів з інтубацією . Ці висновки, здається, суперечать поширеній клінічного враженню, що CP непередбачувано погіршує Ларингоскопічна картину і робить більш важкою интубацию. Висновку також, здається, суперечать кілька доповідей і досліджень документованих випадків важких дихальних шляхів, порушення анатомії і збільшення труднощі інтубації із застосуванням НГ. Деякі фактори можуть пояснити відсутність впливу СР на швидкість успішної інтубації в даному дослідженні. По-перше, базові умови інтубації були оптимізовані шляхом виключення з дослідження екстрених операцій, вагітних і сильно огрядних пацієнтів. По-друге, базові умови анатомії дихальних шляхів були, як правило, сприятливими. Оптимальні базові умови для гладкої інтубації відображаються в середньому час, витрачений на інтубацію - трохи більше 11 сек в контрольній групі. По-третє, і це, ймовірно, найголовніше, CP був застосований помічниками, які пройшли підготовку в день дослідження, яка полягає в правильній ідентифікації перстневидного хряща і в застосуванні сили 30 Н (

3 кг) з використанням тренажера. Отже, отримані результати можуть бути витлумачені як показують, що застосування СР добре навченим персоналом у здорових пацієнтів з нормальною анатомією верхніх дихальних шляхів, навряд чи буде перешкоджати інтубації трахеї. Однак, в реальній клінічній практиці, CP часто застосовується менш підготовленими особами та для пацієнтів з факторами ризику важкої інтубації. Тому, якщо застосовується вручну тиск буде надмірно, гортань зміщуватиметься занадто далеко від середньої лінії або ж помилково буде використовуватися тиск в області щитовидного хряща, Ларингоскопічна огляд буде погіршуватися і інтубація буде утруднена.

Ускладнення прийому Селлика

Застосування СР пов'язано з численними побічними ефектами і деякими серйозними ускладненнями, включаючи спотворення анатомії верхніх дихальних шляхів, спотворення зовнішнього вигляду гортані, необхідність використання інтродьюссера, травма гортані, розрив стравоходу, проблеми при інсталяції ларингеальной маски, труднощі вентиляції через лицьову або ларингеальну маску і обструкцію дихальних шляхів. Зниження тонусу НСС сприяє регургітації шлункового вмісту. СР також були описаний як причина невдалої інтубації. У зв'язку з численними несприятливими впливами СР на анатомію верхніх дихальних шляхів, це не дивно. У разі невдалої інтубації і оксигенації продовження СР може виявитися неможливим.

Описані випадки аспірації шлункового вмісту, не дивлячись на CP. Причини неефективності CP для запобігання регургітації включають: неправильне застосування тиску, анатомічні зміни дихальних шляхів зміщених СР і анатомічні відмінності між людьми. Я припускаю, що в деяких випадках CP сам по собі може сприяти регургітації шляхом зниження тонусу НСС, збільшувати потребу в вентиляції за допомогою маски в результаті більшого числа невдалих спроб інтубації при його використанні і продовжувати час до успішної інтубації. Результат: необхідність повторного введення деполяризуючих міорелаксантів, симпатична стимуляція і гіпоксемія.

Практичне застосування прийому Селлика

2 кг), коли пацієнт не спить, і між 30 Н і 40 Н, коли пацієнт спить. Якщо хтось хоче приєднатися до різних існуючими рекомендаціями, потрібно навчання, що включає в себе тренування на вагах. Існує думка про те, що використання бимануального СР (додавання підтримки шиї знизу) забезпечує кращу Ларингоскопічна картину.

Прийом Селлика: рекомендації

Керівні принципи для випадків непередбаченої важкою інтубації під час RSI у неакушерскіх дорослих пацієнтів, випущені Товариством важких дихальних шляхів (DAS), рекомендують використовувати для тиску на перстнеподібний хрящ силу в 10 Н у безсонної пацієнта. Під час ларингоскопії пацієнта, що перебуває під наркозом, рекомендована сила 30 Н, а також використання зовнішніх маніпуляцій з гортанню. Якщо Ларингоскопічна огляд поганий або мають місце проблеми з масочной вентиляцією, рекомендують зменшувати НГ.

Рекомендації зменшувати і, в кінцевому рахунку, припиняти СР у важких умовах інтубації, очевидно, визнають реальну можливість того, що СР може погіршити ларингоскопію, інтубацію і вентиляцію маскою. На підставі існуючої літератури ніхто не може зробити однозначних висновків, але думаю, що наполягання на СР, швидше за все, внесло свій вклад в невизначене число невдалих інтубації з усіма наслідками, що випливають в популяції пацієнтів з підвищеним ризиком регургітації.

Прийом Селлика: де ми знаходимося в даний час?

Минуло понад 45 років після опису Селіком техніки СР, але незважаючи на це не було проведено жодного рандомізоване контрольоване дослідження для його оцінки, не кажучи вже про докази ефективності СР в запобіганні легеневої аспірації шлункового вмісту. Хоча інтуїтивно здається, що використання СР може бути ефективним, його наукова основа в кращому випадку слабка, а в гіршому випадку відсутній. Хоча є деякі обмежені докази того, що СР може запобігти регургитацию шлункового вмісту, його використання пов'язане зі значними ризиками.

Незважаючи на відсутність доказів ефективності, багато анестезіологи як і раніше переконані в важливої ​​ролі НГ.

Невизначеним залишається оптимальний режим застосування СР, а також його безпеку і ефективність в клінічній практиці. Дуже малоймовірно, що коли-небудь буде можливість визначити у пацієнтів необхідну силу натискання, щоб зробити за допомогою перстневидного хряща (жорсткої трубчастої структури) стиснення стравоходу (нежорсткій трубчастої структури різної товщини) проти тіл хребців (жорстка структура з вигнутою поверхнею) в присутності потенційно великих відмінностей у ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО тиску (в стравоході). За допомогою CP ми можемо більш поставити під загрозу пацієнта, стикаючись з труднощами в забезпеченні прохідності дихальних шляхів, ніж врятувати життя за допомогою профілактики аспірації шлункового вмісту. При складній інтубації трахеї ефективність вентиляції легень стає дуже помітною. Продовження СР може перешкодити ефективній вентиляції. Це може потім привести з виникнення ситуації «не можу інтубувати, не можу вентилювати». Таким чином, ризики проблем в забезпеченні прохідності дихальних шляхів можуть переважити прагнення використовувати НГ. В кінцевому рахунку, може бути більш важливим прагнення уникнути кашлю, напруження або блювання під час вступної анестезії, забезпечуючи швидке настання наркозу і м'язової релаксації, ніж застосування НГ. Все це робить використання СР досить небезпечним і дає підставу зарахувати його самого до чинників, які сприяють регургітації і аспірації. За сьогоднішніми мірками, СР не може вважатися науково обґрунтованим прийомом. Ось чому все більше і більше анестезіологів (включно зі мною) відмовляються від застосування НГ.

• Тиск на перстнеподібний хрящ було введено в анестезиологическую практику на підставі опису однієї серії випадків, яке не містить інформації про силу тиску і способі його застосування під час вступного наркозу.

• Є дані неконтрольованих, рандомізованих досліджень, що використання перстневидного тиску знижує частоту регургітації, легеневої аспірації і знижує показники захворюваності і смертності.

• Численні дослідження показали, що тиск на перстнеподібний хрящ має безліч побічних ефектів, найбільш важливими з яких є порушення анатомії дихальних шляхів.

• Численні дослідження показали, що більшість анестезіологів демонструють відсутність достатніх знань про всі аспекти використання прийому Селлика.

• Більш ймовірно нанесення серйозного збитку пацієнтові (в тому числі гипоксического пошкодження головного мозку і смерті) в зв'язку з труднощами в забезпеченні прохідності дихальних шляхів, ніж легеневої аспірації. Використовуючи тиск на перстнеподібний хрящ ми можемо нести більш серйозну загрозу для життя, відходячи від оптимального менеджменту дихальних шляхів, ніж відмовляючись від заходів запобігання регургітації і легеневої аспірації.