Препарати, що застосовуються для очищення ран від омертвілих тканин

Іншим важливим завданням при лікуванні опіків Ша і ШБ ступеня є прискорення відторгнення струпа і очищення ран від омертвілих тканин. Тканинної детрит є живильним середовищем для розвитку мікроорганізмів, змертвілі тканини перешкоджають розвитку грануляцій та епітелізації ран. Опіковий струп є джерелом можливих септичних ускладнень. Мимовільне очищення ран від струпа іноді займає багато часу, що негативно позначається на результатах лікування постраждалих.

Кератолитические мазі. Опіковий струп можливо видалити механічним шляхом (див. Гл. 6), або за допомогою виконання хімічної некректомії. Хімічна або безкровна некректомія найчастіше здійснюється за допомогою аплікації на струп мазей 40% саліцилової і 10% бензойної кислоти, що підсилюють запалення під струпом. [Кузин М. І. Костюченок Б. А. 1981; Сологуб В. К. та ін. 1986; Вихор Б. С, Бурмістров В. М. 1986 і ін.]. При цьому перша з зазначених вище мазей використовується більш широко, ніж друга. Відомі й інші рецептури, що провокують запалення під струпом. Зокрема, для цих цілей застосовується мазь, що містить 24% саліцилової і 12% молочної кислоти на ланолінової основі [Леонтьв-Тюкіна А. А. 1974], яку наносять тонким шаром на обпечену ділянку площею 5-6% поверхні тіла.

Слід зазначити, що використовуваний для позначення цих мазей термін кератолитические мазі не цілком точно відображає суть справи. Ці мазі провокують запалення під струпом, залучають нейтро-філи і макрофаги, що виділяють протеолітичні ферменти. В результаті відбувається часткове розплавлення тканин на кордоні між життєздатними і омертвілими тканинами.

Необхідно відзначити, що при опіках Ша ступеня відторгнення струпа, як правило, відбувається самостійно. Лише в окремих випадках потрібно проводити хімічну некректомія. При опіках ШБ і IV ступеня необхідність в здійсненні некректомія виникає часто. Нерідко можна навіть відзначити, що чим товще струп - тим більше триваліший період самостійного його відторгнення.

Необхідно пам'ятати мазі саліцилової і бензойної кислоти накладають тільки на сухий струп. Застосовувати їх на вологий струп не можна!

Не можна також проводити хімічну некректомія при загальному важкому стані, при розвитку опікового сепсису!

Хімічна некректомія не є безболісною для потерпілого процедурою. Незабаром після накладення зазначених вище мазей у потерпілого може наступити погіршення самопочуття, піднімається температура, відзначаються зміни в показниках білої крові. З цієї причини процедуру хімічної некректомія слід проводити з урахуванням загального стану потерпілого. Прийнято вважати, що 40% мазь саліцилової кислоти не можна одномоментно накладати на опіковий струп на площі понад 7% поверхні тіла. При лікуванні літніх і ослаблених хворих слід враховувати можливість дестабілізації їх стану після накладення цих мазей. Тому некролитическим мазі слід застосовувати ще більш обмежено.

Для здійснення цієї процедури на поверхню опікового струпа накладають шар мазі саліцилової або бензойної кислоти товщиною 2-4 мм і прикривають зверху пов'язками (ватно-марлевій вимі; пов'язками, просоченими розчинами або мазями антисептиків; з індиферентними мазями). Іноді поверх пов'язок накладають пергаментний папір.

Некролитическим мазі можуть надавати дратівливу і шкідливу дію на тканини, тому шкіру та ранові поверхні, що знаходяться по сусідству з ділянками, де на струп накладають некролитическим мазі, доцільно захищати індиферентними мазями.

Ферментні препарати. Для очищення ран від омертвілих тканин в даний час використовують численні ферментні препарати мікробного, рослинного і тваринного походження. Слід визнати, що ефективність дії ферментних препаратів при лікуванні обпалених оцінювати досить складно. Нерідко очищення ран відбувається за рахунок інших механізмів, але приписується застосовуваним ферментних препаратів. Пов'язано це з особливостями дії на білки різних протеаз. Всі використовувані в практиці лікування ран (в тому, числі опікових) протеолітичні ферменти можна розділити за наявністю певних функціональних груп в активних центрах молекул на наступні групи:

серинові протеїнази (трипсин і тріпсіноподобних ферменти);

цистеїнові (катепсини В і подібні);

аспарагінової (пепсин А);

металлопротеінази (термолізін, желатинази, колагенази);

протеїнази з невідомим механізмом дії.

Слід зазначити, що найбільш доступні ферменти (серинові, цистеїнові і аспарагінової протеїнази) є малоактивними по відношенню до колагену - основного структурному білку сполучної тканини. Незважаючи на це, саме ці протеїнази найбільш широко (за відсутністю кращого) використовуються в лікувальній практиці.

Іншим недоліком зазначених видів протеаз є короткочасність їх дії в ранах, з огляду на те, що вони піддаються розщепленню тканинними і сироватковими інгібіторами.

Омертвілі тканини в опіковій рані представлені, головним чином, коагульованими білками дерми (колагену, еластину і ін.), А також пошкодженими компонентами позаклітинного мат-Рікса. На поверхні ран може перебувати фібринозний наліт. Видимі ефекти очищення найчастіше пов'язані з розщепленням під дією протеолітичних ферментів фібрину, але не з руйнуванням колагену. Тому більш доцільно застосовувати препарати, що володіють колагенолітичні активністю. В даний час вУкаіни в аптечній мережі є кілька таких препаратів: Коллагеназа (з підшлункової залози великої рогатої худоби), Коллагеназа-К (з камчатського краба), коллагеназа з Clostridium histolyticum (в складі мазі Ируксол) і Поліколлагеназа-К (з гідробіонтів). Перші три з вказаних вище препаратів мають такі недоліки:

будучи високоспеціфічнимі щодо колагену протеї-назамі вони проявляють незначну активність по відношенню до інших поліпептидним субстратів, внаслідок чого не руйнують інші види білків;

що входить в їх склад коллагеназа гидролизует поліпептидні ланцюги колагену в одній точці, розташованій на відстані трьох чвертей від N-кінця однієї з трьох ланцюгів нативного колагену, після чого одноразово надкушене молекула нативного колагену перестає бути нативной і, відповідно, перестає бути субстратом для колагенази, що не наражаючись подальшому розщеплення;

ці протеолітичні ферменти слабо розщеплюють денатурований в результаті термічної дії колаген шкіри.

Цих недоліків позбавлений препарат Поліколлагеназа-К, одержуваний за оригінальною технологією з гідробіонтів (крабів, кальмарів, каракатиць, наутилусов, голкошкірих і ін.). За своєю суттю даний препарат є колагенолітичні комплексом неспецифічних протеаз. На відміну від всіх інших ферментів даного класу, цей препарат:

гидролизует поліпептидні ланцюжки колагену в численних точках потрійної спіралі колагену;

діє на різні форми колагену (в тому числі - на зруйновані під дією високої температури);

забезпечує глибокий гідроліз колагену (аж до дрібних фрагментів);

має високу протеолітичної активністю щодо будь-яких видів білків (не тільки колагену).

У зв'язку з цим, застосування даного препарату в практиці лікування ран має великі перспективи. Необхідно відзначити, що при використанні коллагеназ спостерігаються і інші позитивні ефекти: пошкодження мікробної стінки ферментами призводить до того, що мікроорганізми стають більш сприйнятливими до антибактеріальних препаратів.

Препарати, які посилюють приплив до ран фагоцитів. Відомо, що деякі речовини рослинного походження (смола сосни, ялиці і ін.) Надають подразнюючу дію, викликають приплив в рани клітин, що володіють здатністю до фагоцитозу. При цьому нейтрофіли і макрофаги поглинають мікроорганізми і частки відмерлих тканин і переварюють їх. Крім цього, ці клітини виділяють високоактивні ферменти (в тому числі - коллагеназу), розплавляють струп. В даний час розроблені наступні препарати подібного типу: Біопін-5% (до складу входить соснова живиця), 10% Емульсія смоли пихтовой, Рятувальник (смоли ялиці).

Використання комах. Ще в 30-і роки XX століття помітили, що розвиваються в товщі опікового струпа личинки мух (опариш) швидко очищали рани від відмерлих тканин. Для очищення ран від омертвілих тканин в 40-і роки використовували спеціально виведених в умовах суворої асептики мух Phormia regina, Lucilia sericata, Calliphora erytrocephala (сімейство Muscidae). Виявилося також, що екстракт з личинок надавав таку ж дію. Це було обумовлено тим, що личинки виділяють в рану протеолітичні ферменти і сечовину. Остання має антисептичну дію, дезодорує рану. Що виділяється личинками уреаза розщеплює сечовину з утворенням аміаку. Крім того, личинки виділяють в рану алантоїн і сірковмісні амінокислоти - цисті-ін та глютатіон.

Аналогічним чином, сонечка пожирають некротичні тканини і готують рани до шкірної пластики. Відомі навіть проекти з розведення сонечок для подальшого їх використання з лікувальною метою. Мабуть, в якійсь мірі лікувальний ефект від використання сонечок обумовлений виділяється ними пофарбованої в жовтий колір рідини - гемолімфи. У гемолимфе семиточечним сонечка були виявлені алкалоїди Адалят і кокцінеллін, а у чотирьохточкові - пропілеін. Раніше вУкаіни знахарі роздавлювали комаха і використовували цю рідину як болезаспокійливий засіб [В. Дерікера, 1866].