Правець (патогенез, клініка, діагностика, лікування) - студопедія

Правець (тетанус) - гостре інфекційне захворювання, обумовлене впливом на організм екзотоксину правцевий палички з переважним ураженням нервової системи, що характеризується тонічними і судорожними скороченнями поперечно-смугастих м'язів.

Етіологія. Clostridium tetani - у зовнішньому середовищі існує у вигляді надзвичайно стійких суперечка, які при сприятливих анаеробних умовах проростають у вегетативні форми, які продукують екзотоксин (тетаноспазмін) і гемолізини.

Епідеміологія: у звичайних побутових умовах вхідні ворота інфекції - дрібні побутові травми (проколи, садна), в умовах воєнного часу - рани. Хворі небезпеки не представляють.

Патогенез: суперечки правцевий палички, потрапляючи в анаеробні умови через дефекти шкірних покривів, проростають у вегетативні форми і виділяють екзотоксин, що складається з трьох фракцій (тетаноспазмін, тетаногемолізін і протеїн, підсилює синтез ацетилхоліну).

Тетаноспазмін гематогенним, лімфогенним і періневральним шляхами поширюється по організму і міцно фіксується в нервовій тканині, вибірково блокує гальмівну дію Інтернейрони на мотонейрони, порушуючи координацію еферентних рефлекторних дуг. Імпульси, спонтанно виникають в мотонейронах, безперешкодно проводяться до поперечно-смугастим м'язам, обумовлюючи їх тонічна напруга. Судомні скорочення м'язів провокуються афферентной імпульсація від тактильних, слухових, нюхових та інших рецепторів. Тривалі скорочення м'язів призводять до розвитку гіпертермії і великим енерговитратам, що сприяють розвитку метаболічного ацидозу. Ацидоз посилюється дихальною недостатністю, що викликається зменшенням хвилинного об'єму вентиляції легенів за рахунок тонічного напруги діафрагмальних і міжреберних м'язів.

Блокада нейронів ретикулярної формації стовбура мозку сприяє гальмування парасимпатичної нервової системи і може також призводити до ураження дихального і судинного центрів, з можливою зупинкою дихання та серцевої діяльності.

Клініка. інкубаційний період в середньому 1-2 тижні (від 1 до 21 діб), чим він коротший, тим важче протікає захворювання. Починається гостро. Перший симптом - тонічне напруга (тризм) жувальних м'язів з ускладненням відкривання рота (на початку хвороби його можна виявити шляхом поколачивания по шпателю, що спирається на зуби нижньої щелепи, що провокує скорочення жувальних м'язів). Потім з'являються інші ознаки правця: «сардонічна посмішка» внаслідок спазму мімічної мускулатури і дисфагія в результаті скорочення м'язів глотки.

Поразка мускулатури йде по низхідному типу. Оскільки скелетні м'язи-розгиначі фізіологічно сильніше м'язів-згиначів, переважають екстензорная прояви: ригідність потиличних м'язів, закидання голови назад, перерозгинання хребта (опістотонус), випрямлення кінцівок. Тонічна напруга захоплює міжреберні м'язи і діафрагму, що призводить до зменшення хвилинного обсягу дихання і гіпоксії.

Особливості ураження м'язової системи: постійний (без розслаблення) гіпертонус м'язів, залучення в процес тільки великих м'язів кінцівок, виражені м'язові болі. У розпалі хвороби на цьому фоні під впливом будь-яких тактильних, слухових і зорових подразників (навіть незначних за силою) виникають загальні тетанические судоми тривалістю від декількох секунд до хв. Судоми супроводжуються гіпертермією, пітливістю, гіперсалівацією, тахікардією і поглибленням гіпоксії. Відзначаються труднощі сечовипускання і дефекації внаслідок спазму м'язів промежини. Свідомість залишається ясним протягом усього захворювання.

За ступенем поширеності виділяють генералізований правець з описаними вище клінічними проявами і місцевий правець у двох клінічних формах: локальне ураження в області рани (місцевий гіпертонус і локальні судоми) і бульбарний правець з ураженням центрів довгастого мозку з виборчим ураженням м'язів обличчя, шиї, глотки і гортані , судинного і дихального центрів. Місцевий правець зустрічається рідко і, як правило, без лікування переходить в генералізовану форму.

За ступенем тяжкості розрізняють:

а) легку форму - зустрічається нечасто і в основному в осіб, що мають частковий імунітет. Класична тріада симптомів виражена слабо. Напади судом або відсутні зовсім, або виникають з частотою декількох разів протягом доби. Лихоманка на субфебрильной рівні, тахікардія виявляється рідко. Тривалість хвороби - до 2 тижнів.

б) среднетяжелую форму - характеризується розвитком поразки м'язів з типовою симптоматикою, тахікардією і підйомом температури тіла до високих цифр. Частота судом не перевищує 1-2 рази на годину, а їх тривалість не більше 15-30 с. Ускладнення не виникають, а тривалість гострого періоду хвороби - до 3 тижнів.

в) важка форма - реєструється, коли симптоматика захворювання різко виражена, лихоманка постійна і висока, напади судом часті (через кожні 5-30 хв) і тривалі (до 1-3 хв) з вираженою гіпоксією, ураженням судинного центру (тахіаритмії, нестійкий артеріальний тиск), приєднанням пневмонії. Період важкого стану триває не менше 3 тижнів.

Летальний результат може наступити на висоті судом від асфіксії внаслідок спазму м'язів гортані в поєднанні зі зменшенням легеневої вентиляції через напругу міжреберних м'язів і діафрагми. Найчастіше причиною смерті є безпосереднє ураження стовбура мозку з зупинкою дихання або серцевої діяльності.

При сприятливому перебігу правця напади судом стають все більш рідкісними і до 3-4 тижнів хвороби припиняються зовсім, однак тонічна напруга м'язів зберігається ще близько тижня після зникнення судом. Регресія інших симптомів хвороби відбувається поступово. У періоді пізньої реконвалесценції є ознаки інфекційно-токсичного міокардиту (тахікардія, глухість серцевих тонів, помірне розширення меж серця) і астеновегетативного синдрому, що зберігаються протягом 1-3 міс. При відсутності ускладнень настає повне одужання.

Ускладнення. пневмонія через гиповентиляции і наруженія дренажу бронхів, тривалого постільного режиму; гнійна інфекція аж до сепсису; переломи тіл хребців, відрив м'язів від місць прикріплення, розрив м'язів передньої черевної стінки і кінцівок при сильних м'язових спазмах.

Діагноз: епіданамнезу (інфіковані рани, глибокі опіки і відмороження, оперативні втручання, травми з порушенням цілісності шкірних покривів, отримані в терміни, відповідні інкубаційному періоду), виявлення симптомів продромального періоду хвороби (тягнуть болі в області рани, фібрилярніпосмикування м'язів, скорочення жувальних м'язів при легкій перкусії), симптомів розгорнутої клініки (класична тріада - тризм, «сардонічна посмішка» і дисфагія, також тонічне напруга великих скелетних м'язів, періодичні судо роги, опістотонус, інтенсивні м'язові болі, лихоманка, пітливість, ясна свідомість протягом усього захворювання, відсутність змін з боку паренхіматозних органів), мікроскопія мазків-відбитків, гістологічне дослідження тканин, січуть при хірургічної обробці ран, посіви ранового на поживні середовища в анаеробних умовах.

1. Госпіталізація в відділення інтенсивної терапії.

2. Охоронний режим: пацієнтів розмішають в окремих палатах з максимальною ізоляцією від зовнішніх подразників; при застосуванні міорелаксантів необхідно використання протипролежневі матраців і проведення регулярного масажу грудної клітки для зменшення ймовірності розвитку пневмоній.

3. Дієта висококалорійна (№11 або зондовая з додаванням енпіти) для компенсації великих енерговитрат при судомах. Іноді необхідно неповне або повне парентеральне харчування.

4. Етіотропна терапія: на фіксований в тканинах токсин не вдається впливати ніякими засобами, для зв'язування циркулюючого токсину одноразово в / м вводять 50-100 тис. ОД протиправцевої сироватки або 900 Од противостолбнячного імуноглобуліну. Показана повторна хірургічна обробка або ревізія вже зажили ран з метою видалення сторонніх тіл, некротизованихтканин і запобігання попаданню токсину в кров.

5. Антибіотики - призначаються хворим на тяжкі форми для профілактики і лікування пневмоній і сепсису (напівсинтетичні пеніциліни - ампиокс 4 г / сут, карбенициллин 4 г / сут, цефалоспорини II і III поколінь - цефотаксим-клафоран, цефтриаксон-лонгацеф в дозі 2-4 г / добу, цефуроксим 3 г / сут, фторхіноли - ципрофлоксацин 0,4 г / добу)

6. Противосудорожная терапія (аміназин, дроперидол, седуксен), корекція гіпоксії та порушень гомеостазу. Судоми при важких формах правця знімаються миорелаксантами з обов'язковим перекладом хворих на ШВЛ (тубокурарин, Аллоферин).