постинсультная епілепсія

... вважається, що 30-40% випадків епілепсія з пізнім дебютом у осіб старше 60 років асоційована з перенесеним інсультом.

Таким чином. інсульт (геморагічний чи ішемічний) є значущою причиною розвитку епілепсії в похилому віці. Це дуже важливо, тому що постинсультная епілепсія є однією з причин частого звернення на прийом до терапевтам

Необхідно зауважити. що симптоматология припадків і часом додаткові клінічні особливості часто є найважливішими діагностичними критеріями. Найбільш цінну інформацію про локалізацію епілептогенного вогнища дають початкові прояви нападу, оскільки подальше його розвиток відображає поширення епілептичної активності в мозку. Епілептичні розряди можуть починатися і в клінічно «німий» зоні, тоді перші клінічні прояви виникають тільки після поширення активності в область, більш-менш віддалену від фокуса початкового епілептичного розряду.

За класифікацією G. Barolin і E. Sherzer (1962) при цереброваскулярних захворюваннях існує три типи епілептичних припадків (причому, патогенез кожного типу нападу, так і прогноз його повторення - різні):

(1) напади-провісники (heralding): виникають у пацієнтів за місяці і навіть роки до гострого порушення мозкового кровообігу (в деяких вітчизняних роботах цей вид нападів називають «судинної прекурсівной на епілепсію»); їх виникнення пов'язують із тривалою судинною недостатністю внаслідок окклюзірующего поразки будь-якого магістрального судини голови; припадки-провісники можуть бути єдиним проявом транзиторної ішемічної атаки або так званого «малого» або «німого» інсульту, який не веде до вираженого неврологічного дефіциту і часто проявляється в подальшому лише легкої асиметрією сухожильних рефлексів, а факт перенесеного інсульту встановлюється ретроспективно при комп'ютерної томографії; таким чином, припадки-провісники є дуже важливим і насторожує симптомом у хворих з ішемічною хворобою мозку і їм необхідно приділяти особливу увагу, особливо з огляду на те, що вони найчастіше є парціальними і можуть вказувати на локалізацію ішемічного вогнище;

(2) ранні напади (early): виникають в гострому періоді інсульту або клінічні прояви гострого порушення мозкового кровообігу дебютують епілептичних припадком; терміни їх виникнення - від 0 до 7-ї доби (епілепсія роздратування); їх виникнення обумовлено цитотоксическими метаболічними змінами в осередку ішемії, а також впливом патологічного вогнища на збереженій структури мозку; виражена локальна ішемія викликає деполяризацію і обумовлює пароксизмальні розряди нервових клітин; має значення і ступінь пошкодження нервових клітин, набряку, повнокров'я мозку, а також фактор раптовості, який може мати наслідком зрив компенсаторних протиепілептичних систем; ранні напади припиняються, як тільки стабілізуються метаболічні процеси в осередку ішемії;

Серед діагностичних тестів постінсультной епілепсії найбільш значущими є. магнітно-резонансна томографія головного мозку і магнітно-резонансна ангіографія (за показаннями), електроенцефалографія з обов'язковим проведенням денного, нічного, при можливості - добового ЕЕГ-моніторування, лабораторні дослідження електролітного балансу сироватки крові, дослідження концентрації антиконвульсантів в крові (клінічний фармакомоніторінг антиепілептичних препаратів), дослідження серцево судинної системи, включаючи консультацію кардіолога, проведення ЕКГ, ехокардіографії, холтерівського мониторировать ія (за показаннями), тестування когнітивних функцій.

Принципи лікування епілепсії у хворих з інсультом вимагає розуміння унікальних біохімічних механізмів її розвитку. Необхідні точне визначення типу нападу, ретельне неврологічне обстеження, оцінка стану здоров'я пацієнта і умов його життя. Важлива співпраця з сім'єю пацієнта, роз'яснення цілей лікування, необхідності регулярного прийому препаратів, можливості побічних реакцій.

Труднощі фармакотерапії епілепсії у осіб похилого віку пов'язані з зухвалими її захворюваннями, супутньою патологією, взаємодією протиепілептичних та інших прийнятих хворим з приводу соматичних розладів препаратів, віковими фізіологічними змінами організму з порушенням абсорбції ліків, зі специфічною фармакокинетикой і зміненою чутливістю до протиепілептичних препаратів.

Засобами вибору при парциальной епілепсії, в тому числі у хворих похилого віку, є карбамазепін та препарати вальпроєвої кислоти, її натрієвої (депакин) і кальцієвої (КОНВУЛЬСОФІНУ) солей. Вальпроати і карбамазепін у літніх пацієнтів не менш ефективні, ніж у молодих. Оскільки метаболізм препаратів відбувається переважно в печінці, доза у хворих похилого віку повинна бути кілька зменшена. Доцільний моніторинг концентрації препаратів в крові. При гарній переносимості ліки можливий перехід на його пролонговані форми (депакінхроно, фінлепсин ретард), що у ряду хворих похилого віку забезпечує краще дотримання режиму лікування.

На відміну від фенобарбіталу карбамазепін і вальпроати, як правило, не викликають когнітивних порушень, що важливо для літніх хворих. У той же час слід брати до уваги, що карбамазепін є індукторами ферментів печінки, а вальпроати - інгібіторами, що може призводити до зміни концентрації інших одночасно прийнятих з приводу соматичної патології препаратів. Необхідно пам'ятати про можливість гипонатриемии і порушень ритму серця при прийомі карбамазепіну. Карбамазепін можуть викликати порушення рівноваги, вальпроати - тремор, що вимагає спостереження в процесі лікування. Є дані про доцільність застосування у хворих похилого віку деяких нових протиепілептичних препаратів - ламотриджину, тіагабін, які досить ефективні і добре переносяться.