Пігментний обмін 2

К.м.н. А. В. Змизгова

Під пігментним обміном на увазі звичайно обмін найважливіших пігментів крові - гемоглобіну і продуктів його распада- білірубіну і уробіліну. В даний час є доведеним і загальновизнаним, що руйнування еритроцитів відбувається в клітинах ретикуло-ендотелію (печінка, кістковий мозок, селезінка, судини). Купферовскіе клітини печінки при цьому відіграють головну і активну роль (A. Л. Мясников, 1956). При руйнуванні гемоглобіну від нього відщеплюється простетичної група, яка втрачає атом заліза і далі перетворюється в жовчні пігменти - білірубін і биливердин. У просвіт жовчних капілярів білірубін виводиться епітеліальними клітинами. Існуючий кишково-печінковий кругообіг жовчних пігментів, добре описаний A. Л. М'ясникова, можна схематично зобразити так: печінка - жовч - кишечник - портальна кров - печінку - жовч. Для дослідження пігментного обміну зазвичай користуються визначенням білірубіну в сироватці крові, уробіліну в сечі і стеркобилина в калі.

Порушення пігментного обміну при інфекційних захворюваннях в одних випадках пов'язують з ураженням печінки і ендокринно-нервового апарату, що регулює її функції, в інших - з підвищеним гемолізом.

Визначення загального, "прямого" та "непрямого" білірубіну в сироватці має велике клінічне значення при диференціальних діагнозах різних видів жовтяниці.

У світлі нових даних про механізм утворення і виділення білірубіну в даний час по-іншому трактується і патогенез жовтяниці. Виявилося, що колишній поділ жовтяниць на паренхіматозні, механічні та гемолітичні не відображає всього різноманіття патогенетичних варіантів цього захворювання. За сучасною класифікацією (А. Ф. Блюгер і М. П. Синельникова, 1962) жовтяниці діляться на дві групи:

1. жовтяниці, не пов'язані з порушенням струму жовчі
   • Надпечінкова жовтяниці [показати]

Надпечінкова жовтяниці супроводжуються накопиченням в сироватці крові вільного "непрямого" білірубіну, в той час як кількість "прямого" білірубіну залишається нормальним. До них відносять вроджену і придбану гемолитические жовтяниці. Збільшення непрямого білірубіну в крові відбувається внаслідок посиленого розпаду еритроцитів з подальшою гиперпродукцией білірубіну. Виникає така велика кількість жовчного пігменту, що нормальна видільна здатність печінки виявляється недостатньою. До наднирковим жовтяниці відносяться також такі так звані ретенційні жовтяниці, коли білірубін утворюється в підвищеній кількості і не виділяється з організму:

1. Хвороба Мейленграхта - Жильбера, яка виникає у зв'язку з вродженою недостатністю ферменту трансглюкуронідази в клітинах печінки, в результаті чого "непрямий" білірубін не може перетворитися в "прямий" і накопичується в крові.
2. Сімейна ядерна жовтяниця Криглера-Наджара розвивається в результаті вродженого відсутності ферментних систем, що забезпечують зв'язок білірубіну з глюкуроновою кислотою: при цьому в сироватці крові накопичується висока концентрація "непрямого" білірубіну, який надає токсичну дію на ядра головного мозку.
3. Постгепатитних функціональна гіпербілірубінемія може бути пов'язана з порушенням механізму захоплення білірубіну з крові (Schmid, 1959) або з підвищеним гемолізом, який, на думку Kalk (1955), розвивається на грунті накопичення аутоантитіл, що виявляються за допомогою реакції Кумбса. Відомо, що при вірусних захворюваннях, що змінилися під дією вірусу еритроцити можуть набувати антигенний характер, в результаті чого в організмі починають вироблятися антитіла, в тому числі і гемолізини (І. Мадяр, 1962). Надпечінкова жовтяниці протікають зазвичай з нормальною активністю альдолази, трансаміназ і лужної фосфатази, з незмінною електрофореграмме і нормальними осадовими пробами. При гемолітичних жовтяниці виражені гепатоліенальнийсиндром, ретикулоцитоз, знижена резистентність еритроцитів і анемія.

печінкові жовтяниці [показати]

Страждає функція "загарбання" білірубіну гепатоцитами.

жовтяниці, пов'язані з порушенням струму жовчі

• підпечінкова жовтяниці [показати]

  Уробілінурія зазвичай спостерігається в переджовтяничний період епідемічного гепатиту, а також на спаді жовтяниці. Остання обставина є ознакою настав криза. Уробілінурія може зберігатися тривалий час в період реконвалесценції і свідчити про наявність незакінченого патологічного процесу. На висоті жовтяниці при епідемічному гепатиті уробилин в сечі, підвищений в переджовтяничний період, може зникнути. При обтураційних желтухах уробилин в сечі може бути відсутнім тривалий час. Одним з постійних ознак гемолітичних жовтяниць є уробілінурія, яка пов'язана з надмірним надходженням уробилина з кишечника і відносною недостатністю функції печінки (печінка не встигає надмірна кількість непрямого білірубіну зв'язати з глюкуроновою кислотою).

  Стеркобілін в калі при гемолітичній жовтяниці підвищується, а при холестетіческой формі хвороби Боткіна і при підпечінковій желтухах може тривалий час спостерігатися ахолія. Вивчення пігментного функції печінки при жовтяниці різної етіології хоча і може мати діагностичне значення, однак шляхом визначення загального білірубіну і його фракцій, уробіліну в сечі і стеркобилина в калі не завжди буває можливим віддиференціювати один вид жовтяниці від іншого. Найбільші труднощі зустрічаються при діагностиці та диференціальної діагностики холестатичних, затяжних форм хвороби Боткіна з жовтяниці, що розвиваються внаслідок злоякісних новоутворень в області гепато-панкреато-дуоденальної зони, з цирозом печінки і жовчнокам'яну хворобу. Для цілей діагностики і диференціальної діагностики жовтяниць різного генезу в даний час застосовується комплекс лабораторних методів дослідження, який включає в себе ферментні проби, визначення білка, білкових фракцій складних білкових комплексів, колоїдні проби, визначення протромбінового індексу (навантаження вітаміном К), проби, засновані на вивченні ліпоїдному, вуглеводної, екскреторної функцій печінки та ін. В зв'язку з тим, що фізіологічне значення цих показників, механізм їх змін при патологічних станах і зложени при описі відповідних видів обміну, в цьому розділі ми обмежимося зведеною таблицею цих показників при жовтяниці різної етіології (табл. 2).

Проба Іргл, що виявляє патологічні глюколіпіди, у більшості хворих епідемічним гепатитом буває негативною на всьому протязі хвороби. У частини хворих, головним чином обтяжених різними супутніми захворюваннями, вона може випадати позитивної (+ або ++), але в міру згасання клінічних симптомів швидко стає негативною. При злоякісних новоутвореннях, що супроводжуються жовтяницею, спостерігається зовсім інша динаміка проби Іргл. Ступінь помутніння її прогресивно збільшується аж до появи флокуляції, і у таких хворих вона зазвичай буває різко позитивною (+++).

З табл. 2 видно, що немає жодного лабораторного методу дослідження, який би був строго специфічним для того або іншого виду жовтяниці. Однак комплексне, динамічне їх визначення в поєднанні з клінічною картиною хвороби допомагає клініцисту проводити диференційну діагностику, оцінювати тяжкість патологічного процесу, глибину ураження печінки і ступінь настав одужання.

Як вже зазначалося вище, гемолітичні явища після перенесеного епідемічного гепатиту багато дослідників пов'язують з явищами аутосенсибилизации, в результаті чого в крові таких хворих виявлено протівоерітроцітарние аутоантитіла (Hirscher, 1950; Jandl, 1955). С. О. Авсаркісян (1963), не заперечуючи можливості аутосенсибилизации, вважає, що в розвитку затяжний або переміжною гипербилирубинемии грає роль і неповноцінність печінки, що підтверджується виявленням аутоантитіл проти тканини печінки у частини хворих.

Зміна лабораторних показників при жовтяниці різної етіології