Піелоуретерального сегмент, черевної і тазовий відділи
ОРГАНИ сечовиділення. Сечовід.
Сечовід (ureter) починається від ниркової миски і закінчується гирлом сечоводу (ostium ureter) - місцем впадання його в сечовий міхур. Являє собою трубчастий орган еліптичні-кого перетину (передньо-задній радіус більше латерально-медіального) середнім діаметром 5-7 мм. Паравертебрально забрюшинно він спускається в малий таз між фасціальними листками (продовженнями ниркових фасцій) в товщі клітковини (paraureteron), що є продовженням паранефрите. У нижніх відділах передня стінка сечоводів більш інтимно прилягає до очеревині. Довжина сечоводу нормального дорослої людини 27-32 см.
Сечовід прийнято подразде-лять на піелоуретерального сегмент, черевної і тазовий відділи.
У черевному відділі виділяють 2 частини: поперекову (pars lumbalis) і клубову (pars iliaca).
У тазовому відділі виділяють:
- власне тазову частину (pars pelvica),
- надпузирний (юкставезикальном) відділ (сегмент) - pars juxtavesicalis; 3-4 см від стінки сечового міхура;
- внутріпузирного (інтравезікальние) відділ, який, в свою чергу подрузі-деляется на внутрістеночних (інтраму-ральний - pars intramuralis - повністю оточений детрузором; протяжність 0,7-1 см) і підслизовий (субмукозних - pars submucosalis; близько 1 см довжиною).
Рис.17. Сечовід (схема)
1 - ren; 2 - a. renalis; 3 - aorta; 4 - a. spermarica (ovarica) dex .; 5 - a. iliaca comm. dex .; 6 - a. iliaca ext .; 7 - a. iliaca int .; 8 - aa. vesicalis; 9 - vesica urinaria; 10 - ostium ureter; 11 - pars intravesicalis ureter.
Основний функціонально-морфо-логічною одиницею сечоводу при-нято вважати цистоидеи. Кількість їх постійно (частіше три) і залежить від діурезу та частоти скорочення балії.
Основних типів будови гирла сечоводу два: точкове і щелевидное.
У клінічній практиці мочеточ-ник прийнято ділити на третини. від балії до рівня гребеня клубової кістки - верхня. від гребеня до "вирізки" таза - середня і далі - нижня. Це пов'язано з порційністю транспорту сечі, добре спостерігається при виконанні екскреторної урографії.
^ Фізіологічні звуження сечоводу:
I піелоуретерального сегмент;
II перехід черевної частини сечоводу в тазову (сечовід пере-Гиба через прикордонну лінію таза - лінію Киліана - Kilian);
III інтрамуральний відділ.
Проекція фізіологічних звужень на латеральний край m. rectus abd. носить назву точок Турне (Turnier).
Приблизно в місцях звуження сечоводи утворюють вигини:
- flexura renalis ureteris - нирковий вигин сечоводу розташований у місця переходу балії в сечовід (піелоуретерального сегмент),
- flexura marginalis ureteris - крайової вигин сечоводу розташований там, де сечовід перетинає лінію кордону таза у крижово-клубового зчленування; потім сечовід направляється медіально і у сечового міхура утворює
- flexura vesicalis ureteris - сечоміхуровий вигин сечоводу.
Синтопия органу виглядає наступним чином:
в черевному відділі:
позаду сечоводу розташована m. psoas mj .;
медіально: справа - v. cava inf. зліва - aorta;
назовні праворуч - черевна частина висхідного відділу товстої кишки; зліва - медіальний край спадного відділу товстої кишки;
спереду очеревинний мішок; праворуч - дванадцятипала кишка (може бути і appendix); зліва - листок парієтальної очеревини; спускаючись нижче сечовід косо перетинає м'яз і перехрещується з a. spermatica (ovarica), залишаючись від неї ззаду;
в тазовому відділі сечоводи розташовуються по лінії крижово-клубового зчленування, спереду перехрещуються з n. genitofemoralis і судинами (праворуч - а.iliaca ext. dex. зліва - через а. iliaca communis sin.) і з запирательной судинно-нервовим пучком;
в предпузирного відділі сечовід
у чоловіків - перетинається з більш медіально розташованим ductus deferens, залишаючись від нього ззаду, і стикається з насіннєвими бульбашками;
у жінок . розташовуючись в товщі широкої зв'язки матки, перехрещується з a. uterina, проходячи ззаду від неї (в безпосередній -1,5-2 см - близькості від шийки матки).
"Сечовід єдиний джентльмен в організмі: тільки він пропускає" даму "(a. Uterina) вперед ..."
Стінка сечоводу складається з трьох оболонок.
^ Внутрішня оболонка - tunica mucosa - слизова оболонка; має виражений підслизовий шар, поздовжні складки; вистелена уротеліі.
Середня оболонка - tunica muscularis - м'язова оболонка; у верхній частині складається з двох шарів - поздовжнього і циркулярного (швидше за спи-рального), в нижній - з трьох шарів (внутрішнього і зовнішнього - про-часткових і середнього - циркулярного). Та частина м'язового шару, яка розташована в pars intramuralis, частково переходить в м'яз сечового міхура (m. Detrusor vesicae - м'яз, що виштовхує сечу). У зв'язку з цим при скороченні m. detrusor vesicae (під час акту сечовипускання) сечоводо отвори (ostium ureter) закриваються, що перешко-ствует зворотному потрапляння сечі в сечовід (рефлюксу).
^ Зовнішня оболонка - tunica adventitia - адвентициальная оболонка.
Сечовід не має власного кровопостачання і є в цьому сенсі "сателітом". Унікальність кровопостачання сечоводу полягає в тому, що харчуючись від семи різних артерій (ниркової, аорти, яіч (ні) ковой, клубових, сечоміхуреві, маткових - у жінок; рис.17) він, навіть будучи цілком Скелетований, що не некротизируется. Цей феномен пояснюють великою кількістю інтрамуральних судин органу, що становлять два сплетення, що оточують м'язовий шар (рис.18) - субадвентіціального і субмукозного. Сплетіння найбільш виражені на кордонах цистоидеи.
Іннервація сечоводу осу-ється переважно з двох джерел - ниркового і тазового сплетінь. При цьому:
верхня третина інервується переваж-громадської симпатичних;
Рис.18. Судинні пліток-ня стінки сечоводу (схема).
^ 1 - субадвентіціальное сплетіння; 2 - субмукозні сплетіння; 3 - t. mucosa; 4 - t. muscularis; 5 - t. adventitia; 6 - просвіт сечоводу; 7 - живить артерія
нижня - переважно парасімпа-тично.
Стимуляція α-адреноблокатори веде до підвищення тонусу і посилення кінетичної активності, β-адреноблокатори - до дилатації і атонії мочеточні-ка. Естроген стимулює α-адренорецептори, прогестини - β-адренорецептори.
Евакуаторної функції сечоводу може бути оцінена якісно по:
- часу появи контрастувало сечі в сечоводі при проведенні екскреторної урографії (у дорослих в нормі 7-10 хв.); величиною просвіту сечоводу (не більше 7 мм); динаміці випорожнення миски (контрастне речовина потрапляє в сечовий міхур не пізніше 15 хв. від моменту введення його в вену);
- силі викиду пофарбованої індигокарміном порції сечі при хромоцистоскопии.
Кількісно - за допомогою колірного (кольорового) допплеровс-кого картування: швидкість викиду - Vmах ≥25 см / с.
Стінку сечового міхура сечовід у дорослих прободает в косому - вперед-вниз-медальний - напрямку (кут впадання мочеточ-ника гострий; у новонароджених і дітей до 2 років - майже прямий), що перешкоджає зворотному потрапляння сечі (рефлюксу) з сечового міхура в сечовід під час акту сечовипускання. У міру наповнення сечового міхура інтравезікальние відділ сечоводу подовжується.
Рис.19. Оболонка Вальдейера (схема).
1 - детрузор; 2 - ureter; 3 - оболонка Вальдейера; 4 - глибокий трикутник сечового міхура; 5 - ostium ureteris; 6 - поверхневий трикутник сечового міхура; 7 - ostium urethrae internum; 8 - colliculus seminalis (verumontanum).
Будова зони юкставезикальном-го і інтравезікальние відділів сечоводу заслуговує окремих-ного розгляду. Юкставезі-кальний сегмент, інтрамураль-ва і субмукозна частини інтра- везікального відділу мочеточні-ка оточені фибромускулярной оболонкою Вальдейера (Waldey-er). Оболонка Вальдейера складається з 2 шарів - глибокого (утворений м'язами третього шару сечоводу) і поверхневого (утворений продовженням детрузора сечового міхура; фіксується до адвентиції сечоводу на 2-3 см вище глибокого). Основні функції: забезпечення неза-мости рухів сечоводу і сечового міхура; участь в сік-рощення інтармурального відділу сечоводу; забезпечення зв'язку сечоводу і сечового міхура; утримання сечоводу під відповідним кутом до детрузора (створення уретеро-везікального кута).
Клінічне значення оболонки Вальдейера надзвичайно велике. Саме вона є: основою фіксації сечоводу до сечового пузи-рю, основним елементом пластинки підстави (апарат утримання сечі), основою антірефлюксной захисту сечоводу.
Отже, сечовід (коротко):
унікальний трубчастий орган, який не має ні "власного" (ор-ганного) кровопостачання, ні "власної" іннервації (більш того, різні третини іннервіровани принципово по-різному!),
функціонує як єдиний механізм, що забезпечує активний транспорт сечі з дебітом до 20 см 3 / хв.
Зв'язок сечоводу і сечового міхура настільки тісна, що багато хто розглядає їх як єдиний функціональний комплекс. Більш того, чітко простежується єдність будови м'язової оболонки урінарного тракту: починаючись в області ниркових сосочків чашечках другого порядку, проходячи крізь трикутник Льєто, вони закінчуються в уретрі ...