Перкусія, аускультація серця

Перкусія - основний клінічний метод визначення меж серця і судинного пучка, їх розмірів і положення. При перкусії над областю серця виникає тупий звук, так як серце - м'язовий орган. Але серце з двох боків оточене легкими і частково прикрите ними, тому при перкусії над цією частиною виникає притуплений звук, тобто відносна тупість серця. визначення якої відповідає істинним розмірами серця.

Тупість, яка визначається при перкусії над ділянкою передньої поверхні серця, не прикритого легкими, називається абсолютною дурістю серця і утворена правим шлуночком.

Порядок проведення перкусії серця.

Спочатку визначають межі відносної тупості серця, конфігурації серця і вимірюють його поперечний розмір, потім - межі абсолютної тупості серця, судинного пучка і його розміри.

Загальні правила перкусії серця.

(1) положення хворого - сидячи або стоячи, у важких хворих - лежачи;

(2) застосовується посередня пальці-пальцева перкусія;

(3) сила перкуторного удару при перкусії меж відносної тупості - тиха, абсолютної тупості - найтихіша;

(4) перкутируют від ясного легеневого звуку до притупленного при визначенні меж відносної тупості, і від ясного легеневого звуку до тупого при визначенні меж абсолютної тупості;

(5) при отриманні зміни перкуторного звуку кордон відзначають по зовнішньому (зверненого до легким) краю пальця-плессіметра;

(6) палець-плессіметр встановлюється паралельно шуканим кордонів. Визначення меж відносної тупості серця.

Виділяють праву, верхню і ліву кордону серця. При визначенні відносної тупості серця спочатку визначають праву межу, попередньо визначивши нижню межу правої легені по серединно-ключичній лінії. Потім піднімаються на одне міжребер'ї вище (IV) і перкутируют від середньо-ключичній лінії у напрямку до серця до переходу ясного легеневого звуку в притуплений, при цьому палець-плессіметр розташовується вертикально. У нормі права межа знаходиться по правому краю грудини або на 1 см назовні від нього в 4-му міжребер'ї. Ліва межа відносної тупості серця визначається в тому міжребер'ї, де попередньо пальпується верхівковий поштовх. При цьому палець-плессіметр розташовують вертикально назовні від верхівкового поштовху і переміщують досередини. Якщо верхівковий поштовх не пальпується, перкусію проводять в 5-му міжребер'ї від передньої пахвовій лінії вправо. У нормі межа відносної тупості серця розташовується в 5-му міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії.

При визначенні верхньої межі відносної тупості серця перкусія проводиться зліва від ключиці вниз між стернальной і парастернальной лініями, палець-плессіметр розташовується паралельно шуканої кордоні. У нормі верхня межа розташовується на III ребрі.

Визначивши межі відносної тупості серця, вимірюють його поперечний розмір. Для цього лінійкою вимірюють відстань від крайніх точок відносної тупості серця до передньої серединної лінії. У нормі відстань від правої межі відносної тупості (4-е міжребер'ї) до передньої серединної лінії одно 3-4 см, від лівої (5-е міжребер'ї) - 8-9 см, сума цих величин становить поперечний розмір серця (11-13 см ).

Межі відносної й абсолютної тупості серця в нормі

5 міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від межі відносної тупості або збігається з нею

В діагностичному плані має значення зміщення меж відносної тупості серця і зміна його поперечних розмірів.

Зміщення меж відносної тупості, пов'язане з внесердечних причинами (1) межа відносної тупості серця зміщується вгору і в бічні сторони (горизонтальне положення серця) при високому стоянні діафрагми (гиперстенический тип статури, метеоризм, значний асцит), поперечний розмір серця при цьому збільшується;

(2) межі відносної тупості серця зміщуються вниз з одночасним зменшенням поперечного розміру при низькому стоянні діафрагми (астенічний тип статури, спланхноптоза) - вертикальне положення серця;

(3) при зміні положення тіла кордону відносної тупості серця зміщуються: у положенні на лівому боці на 3-4 см вліво, на правому - на 1,5-2 см вправо;

(4) при наявності в плевральній порожнині ексудату або газу, пухлини середостіння кордону відносної тупості серця зміщуються в сторону, протилежну від ураження; при обтураційній ателектазі легені, спайках між плеврою і середостіння - у бік ураження.

Зміщення меж відносної тупості, пов'язане з серцевими причинами (1) зміщення межі відносної тупості вправо обумовлено розширенням правого передсердя або правого шлуночка при недостатності 3-хстворчатого клапана, звуження гирла легеневої артерії, при захворюваннях, що супроводжуються легеневою гіпертензією, мітральному стенозі;

(2) зміщення межі відносної тупості вліво відбувається при дилатації і гіпертрофії лівого шлуночка при гіпертонічній хворобі, аортальних вадах серця, атеросклерозі, аневризмі висхідного відділу аорти etc .;

(3) зміщення межі відносної тупості вгору і вліво обумовлено значним розширенням лівого передсердя при мітральному стенозі, недостатності мітрального клапана;

(4) зміщення межі відносної тупості в обидві сторони ( "бичаче серце") може бути обумовлено декількома причинами: поразкою м'язи серця при міокардитах, міокардіосклерозі, дилатаційноюкардіоміопатії; одночасним збільшенням лівого і правого шлуночків і лівого передсердя при поєднаних клапанних вадах серця; при скупченні рідини в області перикарда (ексудативний перикардит) форма тупості нагадує трикутник або трапецію, звернену підставою донизу;

Зменшення розмірів відносної тупості відбувається при опущенні діафрагми, емфіземи легенів, пневмоторакс. У таких випадках серце не тільки зміщається вниз, але і приймає більш вертикальне положення - висячий або крапельне серце.

Визначення меж абсолютної тупості серця.

Праву кордон абсолютної тупості визначають, встановивши палець-плессіметр вертикально в IV міжребер'ї назовні від кордону відносної тупості і пересуваючи його вліво до появи тупого звуку (використовують Тишайшому перкусію). У нормі вона розташована по лівому краю грудини.

Ліва межа абсолютної тупості визначається по V межреберью. Палець-плессіметр встановлюють кілька назовні від лівої межі відносної тупості, переміщують його досередини до появи тупого звуку. У нормі ліва межа абсолютної тупості розташована на 1-1,5 см досередини від межі відносної тупості або збігається з нею.

Для визначення верхньої межі абсолютної тупості палець-плессіметр розташовують назовні від верхньої межі відносної тупості, пересуваючи його вниз між стернальной і парастернальной лініями. У нормі вона розташовується на 4-му ребрі.

Збільшення абсолютної тупості серця у здорових людей спостерігається при високому стоянні діафрагми. У момент глибокого видиху, при нахилах верхній частині тулуба вперед відбувається зміщення назовні передніх країв легень, що збільшує площу абсолютної тупості серця.

Такі зміни, як пневмосклероз, обтураційний ателектаз, спайковий процес призводять до збільшення абсолютної тупості серця за рахунок зміщення її кордонів в сторону ураження. При наявності в плевральній порожнині рідини чи газу кордону абсолютної тупості серця зміщуються в сторону, протилежну поразки. Збільшення меж абсолютної тупості серця також може бути обумовлено за рахунок гіпертрофії і дилатації правого шлуночка.

Зменшення абсолютної тупості серця в фізіологічних умовах виявляється при глибокому вдиху. До екстракардіальних причин можна віднести емфізему легенів, напад бронхіальної астми, низьке стояння діафрагми (спланхноптоза).

Визначення меж судинного пучка.

Судинний пучок утворюють справа верхня порожниста вена і дуга аорти, зліва - легенева артерія.

Межі судинного пучка визначаються у 2-му міжребер'ї тихою перкусією. Палець-плессіметр ставлять в друге міжребер'ї справа по серединно-ключичній лінії паралельно очікуваної тупості, тихо перкутіруя, поступово пересувають його до грудини до появи притупленного звуку. Кордон відзначають по стороні пальця, зверненої до ясного звуку. Таким же чином роблять перкусію зліва. У нормі розмір діаметра судинного пучка дорівнює 6 см.

Розширення тупості судинного пучка може спостерігатися при пухлинах середостіння, збільшення вилочкової залози. Збільшення тупості в II міжребер'ї вправо має місце при розширенні аорти, вліво - при розширенні легеневої артерії.

Після визначення меж відносної тупості (праворуч в 4 і 3 межреберьях, зліва - в 5, 4 і 3 межреберьях) і судинного пучка в другому міжребер'ї всі отримані точки з'єднують, отриманий контур дає уявлення про конфігурацію серця, оцінка якої має важливе значення, особливо при діагностиці вад серця.

Правий контур утворений: до III ребра - верхньої порожнистої веною і висхідною аортою, 3-4 міжребер'ї - правим передсердям. Лівий контур: II межреберье - судинний пучок (ліва частина дуги аорти, потім - легеневий стовбур); III міжребер'ї - вушко лівого передсердя, IV-V міжребер'ї - лівий шлуночок серця. По лівому контуру відносної тупості серця виявляється кут, утворений судинним пучком і контуром лівого шлуночка, вершина кута - вушко лівого передсердя - це талія серця.

У нормі цей кут тупий. При різних захворюваннях серця він може бути згладжений, при цьому серце приймає мітральний конфігурацію за рахунок збільшення лівого передсердя і вибухне вушка лівого передсердя, легеневого стовбура і лівої легеневої артерії (мітральні пороки серця).

Кут виражений за рахунок збільшення лівого шлуночка - аортальна конфігурація (аортальні пороки, гіпертонічна хвороба).

Конфігурація залежить також від статури, висоти стояння діафрагми і від супутніх захворювань легенів і середостіння.

Повне уявлення про конфігурацію серця, його розміри і становище можна отримати рентгенологічним та ехокардіографічні методами.

У здорових людей при аускультації серця вислуховуються два тони:

1) I тон - систолічний - краще вислуховується у верхівки серця, складається з:

а) клапанний компонент - коливання стулок АВ клапанів в фазу ізометричного напруги. визначається:

1) швидкістю скорочення шлуночків (> v, голосніше I тон)

2) становищем стулок АВ клапанів і кровонаповненням шлуночків до початку систоли

б) м'язовий компонент - коливання міокарда шлуночків в фазу ізометричного напруги.

в) судинний компонент - коливання початкових відрізків аорти і легеневого стовбура при розтягуванні їх кров'ю в період вигнання

г) передсердний компонент - коливання скорочуються передсердя.

У нормі і коливання в систолу передсердь, і коливання в систолу шлуночків сприймаються як один тон.

За характером I тон більш низький і тривалий, ніж II.

Гучність I тону залежить від:

а) від щільності контуру шлуночків в період ізоволюметріческого скорочення (від щільності змикання АВ клапанів)

б) від швидкості скорочення шлуночків в фазу ізоволюметріческого скорочення, яка залежить від

1) скорочувальної здатності міокарда

2) величиною систолічного обсягу шлуночка: чим більше наповнений шлуночок, тим менше швидкість його скорочення

в) від щільності структур, що беруть участь в коливальних рухах (від щільності АВ клапанів)

г) від положення стулок АВ клапанів безпосередньо перед початком фази ізоволюметріческого скорочення (залежить від тривалості інтервалу PR на ЕКГ)

2) II тон - діастолічний - краще вислуховується біля основи серця, складається з:

а) клапанний компонент - коливання стулок полумісячну клапанів аорти і легеневого стовбура при їх закритті на початку діастоли

б) судинний компонент - коливання стінок аорти і легеневого стовбура.

За характером II тон більш високий і менш тривалий, ніж I.

NB! Аортальний компонент майже завжди і в нормі, і при патології передує пульмональному, тому що аортальний клапан закривається трохи раніше клапана легеневої артерії.

NB! Для розмежування I і II тони: I тон збігається з верхівковим поштовхом і з пульсом аорти і сонної артерії.

Гучність II тону залежить від:

а) від герметичності закриття полумісячну клапанів

б) від швидкості закриття і коливань цих клапанів протягом протодиастолического періоду, яка залежить від:

1) рівня АТ в магістральному посудині

2) швидкості розслаблення міокарда шлуночків

в) від щільності структур, що беруть участь в коливальних рухах (від щільності напівмісячних клапанів)

г) від положення стулок полумісячну клапанів безпосередньо перед початком протодиастолического періоду

Відмінні ознаки I і II тонів:

Правила аускультації серця:

1. У приміщенні, в якому проводиться аускультація, має бути тихо і тепло.

2. Положення хворого горизонтальне і вертикальне, при необхідності аускультація проводиться після фізичного навантаження.

NB! Звукові явища, пов'язані з патологією мітрального клапана, краще вислуховувати в положенні на лівому боці, а аортального - в вертикальному і кілька нахиленому вперед положенні піднятими вгору руками або в положенні лежачи на правому боці.

3. Вислухування серця проводиться як при спокійному поверхневому диханні пацієнта, так і при затримці дихання після максимального видиху.

4. Для синхронізації звукових явищ з фазами систоли і діастоли необхідно одночасно лівою рукою пропальпувати праву сонну артерію пацієнта, пульсація якої практично збігається з систолой шлуночків.

5. Порядок аускультації серця наступний:

1) на верхівці серця - точка аускультації мітрального клапана

2) в II міжребер'ї справа від грудини - Т.А. аортального клапана

3) в II міжребер'ї зліва від грудини - Т.А. клапана легеневої артерії

4) біля основи мечоподібного відростка, також зліва і праворуч від нього - Т.А. тристулкового клапана

5) IV міжребер'ї - точка Боткіна-Ерба - додаткова Т.А. аортального клапана.

Зміни тонів серця проявляються в:

1) ослаблення або посилення звучності одного або обох тонів

2) зміна тривалості тонів

3) поява роздвоєння або розщеплення тонів

4) виникнення додаткових тонів