Перфорація стравоходу ускладнення, профілактика

При порушенні цілісності всіх шарів стравохідної трубки діагностується перфорація стравоходу. Стан є результатом прогресування конкретного захворювання, отримання травми або хірургічного втручання. Переважаючі симптоми - загрудінні болю, ріжучі відчуття вгорі живота, кривава блювота (червона або видозмінена), задишка, інтоксикація. Уточнюючий діагноз ставиться на підставі оглядової і контрастної рентгенографії, езофагоскопії. Легкі ступеня прориву, що трапилися за кілька годин до потрапляння в лікарню, лікуються медикаментозно. Середні і важкі форми потребують негайного хірургічного усунення.

Перфорація стравоходу - смертельно небезпечних явище, що виникає в результаті інших хвороб шлунково-кишкового тракту, травм або невдалих операцій.

Опис проблеми

Прорив стравоходу передбачає розрив, наскрізне поранення, тобто порушення цілісності всіх шарів стінки.

Спонтанний розрив стравохідної трубки часто є наслідком важкої патології, такої як аневризма аорти, онкологія, виразкові ураження, патології середостіння. Перфорація трапляється при травмах, осколкових пораненнях, ковтанні гострих предметів, хімічних опіках. Факторами ризику спонтанного розриву стравоходу є переїдання, сильна блювота, алкогольне сп'яніння, раптовий стрибок внутрішньочеревного тиску. Лікування буде тим довше і складніше, а летальність - вище, ніж пізніше пацієнт отримає медичну допомогу. В середньому позитивний результат можливий з більшою ймовірністю при усуненні травми стравоходу раніше, ніж 12 годин.

Перфорація стравоходу буває декількох видів:

верхнього, середнього або нижнього відділу (в залежності від розташування травми);
одиничні і множинні;
рвані, колоті, різані;
ускладнені або легкі (в залежності від наявності / відсутності запалень в органах середостіння).

причинні фактори

Фізичні, хімічні фактори можуть негативно вплинути на тонус стравоходу і спровокувати його перфорацію.

Стравохід є еластичною трубку, що сприяє просуванню грудки до шлунку. Еластичність істотно погіршується при довгостроково поточних запаленнях, варикозі вен, при проведенні операцій. В результаті підвищується ризик розвитку кровотеч, пошкодження цілісності всіх шарів стінок стравоходу при слабкому механічному впливі, що супроводжується витіканням вмісту в порожнину середостіння, на тлі якого розвивається гнійне запалення.

Можливі поодинокі або множинні аномалії розвитку стравохідної трубки, наприклад, дівертікуліти. Хвороба може розвинутися ще внутрішньоутробно або з'явитися на тлі інших патологій (ахалазії, рефлюкс-езофагіту, онкології). Можливо прорив стравоходу при проведенні непрофесійному проведенні ендоскопічного дослідження шлунково-кишкового тракту.

Частими провокаторами перфорації стравоходу є наступні 4 групи:

ятрогенні, коли травма відбувається при використанні інструментів для бужування (зонда Блекмора), езофагоскопа, цапок для біопсії, назогастрального зонда;
екзогенні або пошкодження сторонніми предметами, такими як великі рибні кістки;
опікові - випадкове або навмисне заковтування хімікатів, частіше супроводжується сильним пошкодженням прилеглих органів;
проникаючі «вогнепалів» - наскрізні поранення верхньої частини грудей.

Основні ознаки

Головним симптомом перфорації стравохідної трубки є різка загрудинний біль, яка поступово наростає, посилюється при будь-яких рухах (кашлі, диханні, ковтанні). Залежно від причини прориву больовий синдром відрізняється особливостями:

Перфорації стравоходу, на перших порах, буде провокувати блювоту, нудоту, болі, печію, задишку у хворого.

При спонтанному розриві під час блювоти виникає різка, нестерпна. Локалізація - мечоподібний відросток з віддачею під ложечку, плече і спину зліва. Миттєво з'являється підшкірне скупчення повітря над ключицею і в шийному відділі, рідше - блювота кров'ю.
При інструментальної перфорації скупчення повітря під шкірою відбувається через якийсь час, особливо якщо пошкодження легені. Виникає відчуття розпирання і стискання у грудях.
Розриви стравоходу в результаті прогресування патології, як і при затяжний перфорації, виявляються ознаки інтоксикації і запалення середостіння з жаром, задишкою, тахікардією. У крові виявляється лейкоцитоз, стрибок ШОЕ.

При перфорації стравохідної трубки стан хворого різко і швидко погіршується, наростають токсемия і шок, розвивається гідропневмоторакс.

Якщо пошкоджуються нижні відділи стравоходу, розвивається клінічна картина «гострого живота». Якщо відбувається здавлювання серця і легенів, крім задишки, виникає симптоматика інфаркту міокарда (болі в серці, аритмія, зниження пульсу, задишка, дискоординація і втрата свідомості). Поставити точний діагноз стає можливим тільки при апаратному обстеженні хворого.

обстеження

Діагноз перфорації стравоходу підтверджують на основі КТ, МРТ, рентгена або результатів інших обстежень.

Найбільш інформативні щодо виявлення перфорації стравоходу є:

Рентгенологічний огляд шлунково-кишкового тракту із застосуванням контрасту - бариевой суміші. Метод дозволяє побічно виявити ступінь і масштаби пошкодження, величину отвору, наявність пошкодження найближчих органів. В якості контрасту використовується барієва суміш.
КТ або МРТ - найточніші методи визначення локалізації пошкодження, визначення інших патологій і ускладнень, можливості проникнення чужорідного тіла вглиб.
Езофагоскопія дозволяє оглянути візуально (через міні-камеру з оптикою) ступінь пошкодження.
Електрокардіографія. Особливо актуальна у пацієнтів середнього та похилого вікової групи.
Клінічні дослідження крові та сечі, що дозволяють простежити загальні зміни в організмі.

Особливості хвороби у дітей

З найбільшою ймовірністю пошкодити стравохід у дітей є можливість в таких випадках:

бужирование при рубцовом звуженні стравохідної трубки;
прорив гострим чужорідним тілом;
інструментальне дослідження.

Симптоматика відрізняється непостійністю і надмірною залежністю від типу пошкодження стравоходу. Повільний розвиток характерно при прориві чужорідними тілами (кісткою, монетою). Виявляються ознаки запалення навколишніх тканин з ниючий біль. Старші дітки можуть вказати, що хворобливість локалізується за грудиною і посилюється при ковтанні їжі або рідини, закиданні голови.

Перфорація стравоходу у дітей буде супроводжуватися кашлем, задишкою та підвищенням температури тіла.

зниження рухливості;
занепокоєння з приводу зміни положення тіла;
завзятий кашель;
сильна задишка;
жар - до 40 ° C.

При фізикальному огляді лікар виявляє вологі хрипи, вкорочення звуку при прослуховуванні. У крові виявляється лейкоцитоз, зрушення нейтрофільної формули вліво. Для діагностики застосовується рентгеноскопія, езофагоскопія заборонена через ризик додаткової травматизації. Особливість дитячої патології - складність ранньої діагностики через схожість з асептичним або мікробним запаленням в клітковині середостіння на тлі його особливого будови.

усунення проблеми

При будь-яких формах перфорації стравоходу потрібне хірургічне втручання, метою якого є відновлення цілісності стравохідної трубки. Залежно від місця розташування отвори застосовуються різні техніки, такі як:

повне розсічення тканин шийного відділу, зокрема, при порушенні цілісності верхньої ділянки органу;
розтин грудини, яке передбачається при травмуванні середнього відділу стравоходу;
класична порожнинна операція черевної порожнини при порушенні цілісності кардіального відділу шлунково-кишкового тракту.

Якщо перфорація стравохідної трубки не відрізняється масштабністю і є одиночній, рекомендується класичне ушивання стінок пошкодженого органу в місці пошкодження. Але коли травма масивна або множинна, пацієнту потрібно видалити частину стравохідної трубки з подальшою пластикою - протезуванням. Якщо проривної отвір виникло при проколюванні стінки стравоходу рибної кісткою, лікування можливо медикаментозними методами. З цією метою потерпілий обмежується в харчуванні на деякий час. Живильні речовини подаються зондовим способом через трубку, підведену прямо до шлунка в обхід пошкодженої частини шлунково-кишкового тракту. Допускається варіант накладення гастростоми. Додатково в ротову порожнину вводиться антибактеріальний препарат з широким спектром дії.

ускладнення

Ризик виникнення підвищується при затягуванні зі зверненням по кваліфіковану медичну допомогу. Найчастіше розвивається гнійний запальний процес, що вражає клітковину середостіння на тлі вилиття вмісту стравоходу в загрудинное простір. В особливо важких випадках результат буде летальним при стрімкому розвитку ускладнення і інтоксикації.

Прогнози і профілактика перфорації стравоходу

Результат лікування перфорації стравохідної трубки залежить від безлічі факторів - це і часовий інтервал, що пройшов з моменту прориву, наявність супутніх захворювань і розвитку ускладнень, місце розташування і величина проривної отвори. Летальність тим вище, чим більше несприятливих станів. Смерть може наздогнати 50-75% всіх хворих. Щоб не допустити перфорацію стравоходу, важливо попередити захворювання, які здатні привести до проблеми, вилікувати хворих булімією (розлад прийому їжі), виключити ризик ятрогенних ушкоджень стравохідної трубки.