Перфорація стравоходу - причини, симптоми, діагностика та лікування
Перфорація стравоходу - порушення цілісності всіх шарів стравохідної стінки в результаті якого-небудь захворювання, травми, ятрогенного втручання. У клініці перфорації стравоходу переважають біль за грудиною і в верхніх поверхах живота, блювота з домішкою свіжої або зміненої крові, задишка, явища інтоксикації. Для постановки діагнозу досить проведення оглядової рентгенографії ОГК, контрастного рентгенологічного дослідження, езофагоскопії. При невеликих перфораціях, що сталися за кілька годин до надходження в стаціонар, можливо консервативне лікування; в інших випадках потрібне екстрене оперативне втручання.
перфорація стравоходу
Перфорація стравоходу зустрічається вкрай рідко - пацієнти з цим діагнозом складають менше 1% всіх хворих у відділеннях торакального профілю. У структуру даного діагнозу включають і синдром Бурхаве - спонтанний розрив стравоходу. який може налічувати до 15% всіх випадків цього захворювання. Дана патологія у чоловіків зустрічається в три рази частіше, ніж у жінок. Перфорація в шийному відділі органу становить четверту частину всіх випадків і виникає при проникаючих пораненнях шиї, ятрогенних втручань, попаданні чужорідних тіл. Спонтанні розриви стравоходу частіше відбуваються під внутрибрюшном його відділі. Чверть випадків перфораций цієї локалізації обумовлені пораненнями, інші - проведенням ендоскопічних досліджень.
Причини перфорації стравоходу
Перфорація стравоходу може класифікуватися як самостійна нозологічна одиниця (сюди відносять всі випадки спонтанного розриву стравоходу - синдрому Бурхаве) і як ускладнення інших захворювань. До числа таких патологій відносять чужорідні тіла стравоходу. опіки. пухлини. езофагіти. виразки стравоходу. аневризму аорти. проникаючі поранення грудної клітини. Крім того, до перфорації стравоходу можуть призводити і різні ятрогенні втручання: променева терапія, ендоскопічні дослідження, інтубація трахеї, операції на органах грудної клітки, постановка катетерів в магістральні судини і ін. Відомо, що перфорацію стравоходу в переважній більшості випадків (80%) викликають саме ятрогенні причини.
При перфорації стравоходу зсередини (ендоскопом, шлунковим зондом, интубационной трубкою, чужорідним тілом, бужом) формується помилковий хід, найчастіше сліпо закінчується в клітковині середостіння і не зачіпає навколишні органи. Іноді можливо поранення органів і судин середостіння з формуванням гнійного медіастиніту.
Класифікація перфорацій стравоходу враховує їх локалізацію (в шийному, внутрішньо грудний, внутрибрюшном відділі, в декількох відділах), залучення стінок органу (передня, права, задня, ліва, їх поєднання, циркулярна перфорація), етіологію, супутні патологічні процеси (варикозне розширення вен. Рубці і інші захворювання стравоходу). Якщо перфорація стравоходу сталася внаслідок травми, вказується її механізм: спонтанний розрив, чужорідне тіло, медична маніпуляція, пневматична або гідравлічна травма; вогнепальну. колоте або різане поранення; тупа травма шиї, грудей, живота.
Хворі з езофагітом, виразкою стравоходу будь-якої етіології відносяться до групи ризику по виникненню перфорації стравоходу, яка формується при наявності у них рясної блювоти, порушень харчової поведінки (схильність до неконтрольованого переїдання), сверхинтенсивного фізичних навантажень.
Симптоми перфорації стравоходу
Найчастіше першим симптомом перфорації стравоходу є рясна неприборкана блювота спочатку з домішкою червоної крові, а потім кавовій гущі. Відразу після початку блювоти виникає інтенсивний біль за грудиною і в області шлунка, иррадиирующие в ліву руку, ліву лопатку і імітує інфаркт міокарда або проривної виразку шлунка. З'являється і швидко поширюється підшкірна емфізема шиї, обличчя, грудної клітини. Пацієнт скаржиться на утруднене дихання, задишку.
Протягом перших годин після перфорації стравоходу наростають явища шоку (блідість шкіри, тахікардія. Артеріальна гіпотензія), потім з'являються симптоми медіастиніту і інтоксикації. У літніх пацієнтів в одному випадку з десяти клініка перфорації стравоходу відсутня.
При локалізації перфорації стравоходу в шийному відділі можливий розвиток флегмони шиї, у внутрішньогрудних відділі - медіастиніту, плевриту. перикардиту; в черевному - перитоніту. При будь-якої локалізації перфорації розвивається шок, дихальна та серцево-судинна недостатність. Диференціювати перфорацію стравоходу слід з усіма захворюваннями, що супроводжуються клінікою кардіогенного шоку (інфаркт міокарда, ТЕЛА), а також спонтанним пневмотораксом. чужорідним тілом без розриву стравоходу, синдромом Меллорі-Вейса, перфоративного виразкою шлунка, утиском діафрагмальної грижі. розривом діафрагми, синдромокомплекс гострого живота; синдромом Хаммена у породіль.
Діагностика перфорації стравоходу
При підозрі на перфорацію стравоходу в першу чергу необхідно провести оглядову рентгенографію органів грудної клітини та черевної порожнини. вони виявлять рідину і повітря в плевральних порожнинах і черевної порожнини, емфізематозних клітковини середостіння і шиї. Для виявлення локалізації дефекту в стравохід вводиться водорозчинний контраст, і виробляються знімки в положеннях на спині, на животі, на боці. Міграція контрастної речовини в навколостравоходну клітковину дозволить визначити локалізацію і розміри перфорації стравоходу.
Потім пацієнтам з підозрою на перфорацію стравоходу призначається консультація лікаря-ендоскопіста. Необхідно провести езофагоскопію жорстким ендоскопом (НЕ роздуваючи стравохід повітрям) для з'ясування точного розташування і конфігурації перфорації стравоходу. Під час езофагоскопії проводиться евакуація виділень з патологічної порожнини в навколостравоходну клітковині (гною, харчових мас, контрастної речовини і т. Д.). Крім того, в ході ендоскопії надається можливість безпечно провести зонд в шлунок.
Лікування перфорації стравоходу
Вибір тактики лікування при перфорації стравоходу залежить від багатьох факторів. Консервативна терапія можлива в наступних ситуаціях: незначні поранення стравоходу (риб'ячою кісткою, біопсійною голкою) без пошкодження органів середостіння; ятрогенна перфорація стравоходу діаметром не більше півтора сантиметрів, довжиною ходу не більше двох сантиметрів з задовільним відтоком гною в просвіт стравоходу і відсутністю пошкодження навколишніх органів і медіастинальної плеври; при ятрогенної перфорації склерозированного стравоходу з довжиною ходу в клітковині не більше трьох сантиметрів. У разі перфорації склерозированного стравоходу консервативна тактика обумовлена тим, що рубцеві зміни формуються і в навколостравоходну клітковині, що перешкоджає поширенню гною. Консервативне лікування пацієнтів з перфорацією стравоходу може здійснюватися у відділенні хірургії (тоді в обов'язковому порядку проводиться консультація гастроентеролога) або гастроентерології. Терапія полягає в призначенні антибактеріальних препаратів широкого профілю.
У всіх інших випадках протягом доби після перфорації стравоходу повинна бути проведена екстрена операція. Метою оперативного втручання є припинення надходження вмісту в медіастінальну клітковину (шляхом ушивання перфорації стравоходу), дренування клітковини. При порушенні цілісності стравоходу в його нижніх відділах може знадобитися зміцнення лінії швів, введення зонда в шлунок для запобігання закидання шлункового вмісту в область перфорації, а через неї - в плевральну порожнину. До загоєння швів на стінці стравоходу годування проводиться через гастростому.
Прогноз і профілактика перфорації стравоходу
Прогноз при перфорації стравоходу залежить від багатьох факторів: тимчасового інтервалу від поранення стравоходу до початку операції, наявності супутньої патології та ускладнень, локалізації та розмірів перфорації і т. Д. При несприятливому збігу обставин летальність може досягати 50-75%. Профілактика перфорації стравоходу завжди вторинна і включає в себе попередження захворювань, які можуть привести до даного стану, виключення ятрогенних ушкоджень стравоходу, своєчасне виявлення і лікування хворих на булімію.