Переломи виростків великогомілкової кістки
Переломи виростків великогомілкової кістки. Класифікація, діагностика і лікування
Переломи проксимального відділу великогомілкової кістки включають переломи, що розташовуються вище горбистості великогомілкової кістки. Їх слід розділити на позасуглобні і внутрішньосуглобові. До внутрішньосуглобових переломів відносяться пошкодження виростків, в той час як до внесуставним - переломи межмищелкового піднесення, горбків і подмищелковие переломи. Епіфізарні переломи великогомілкової кістки вважають внутрішньосуглобових. Переломи проксимального відділу малогомілкової кістки особливого значення не мають, оскільки малоберцовая кістка не несе вагового навантаження.
Внутрішній і зовнішній виростків великогомілкової кістки формують майданчик, передає вагу тіла від виростків стегна до диафизу великогомілкової кістки. Переломи виростків, як правило, пов'язані з деякою мірою роздавлювання кістки внаслідок осьової передачі ваги тіла. Крім того, розчавлювання виростка призводить до вальгусной або варусной деформації колінного суглоба. Як показано на рісункежмищелковое піднесення складають горбки, до яких прикріплені хрестоподібні зв'язки і меніски.
Клас А: переломи виростків великогомілкової кістки
Переломи виростків великогомілкової кістки зустрічаються нерідко. Вони були класифіковані Hohl на підставі анатомічних даних і принципів лікування. Розглядаючи переломи виростків великогомілкової кістки, слід вказати, що під відламом виростка мають на увазі зміщення вниз його більш ніж на 4 мм. Серйозна деформація колінного суглоба може виникнути після, здавалося б, незначних переломів проксимального відділу великогомілкової кістки у дітей. Причина її залишається неясною. Вона з'являється у дітей до 4-річного віку і проявляється вальгусной деформацією колінного суглоба через 6-15 міс після травми.
Створюється враження, що розвиток цієї деформації відбувається в першу чергу через викривлення діафіза великогомілкової кістки нижче місця перелому. Тому лікаря невідкладної допомоги не слід лікувати переломи проксимального відділу великогомілкової кістки у дітей незалежно від того, наскільки простими вони можуть здатися з першого погляду.
Приховані переломи виростків великогомілкової кістки можливі і у літніх людей. Первинні рентгенограми представляються в нормі; проте хворі продовжують скаржитися на болі, особливо в області внутрішнього виростка. Ці переломи - втомні і при підозрі на них слід провести сканограмму.
Сили, в нормі що діють на суглобовий майданчик великогомілкової кістки, влючає здавлення по осі з одночасною ротацією. Переломи відбуваються, коли одна з сил перевершує міцність кістки. Переломи, що виникають від дії прямого механізму, наприклад падіння з висоти, складають близько 20% переломів виростків. Дорожньо-транспортні пригоди, коли бампер автомобіля завдає удар по проксимальному відділу великогомілкової кістки, є причиною приблизно 50% цих переломів. Решта переломи викликаються комбінацією здавлення по осі і одночасного ротаційного напруги.
Переломи зовнішньої майданчики великогомілкової кістки зазвичай відбуваються при насильницькому відведенні ноги. Переломи медіальної майданчики, як правило, результат сильного приведення дистального відділу гомілки. Якщо в момент ушкодження коліно разогнуто, частіше виникає передній перелом. Більшість пізніх мищелкових переломів відбувається при травмі, коли колінний суглоб в момент удару був зігнутий.
Як правило, хворий скаржиться на біль і припухлість, при цьому його коліно злегка зігнуте. При огляді часто можна виявити садно, що вказує на місце удару, а також випіт і зменшення обсягу рухів через біль. Вальгусна або варусна деформація зазвичай вказує на відлам виростка. Після виконання простих рентгенограм для діагностики прихованих ушкоджень зв'язок або менісків можуть знадобитися рентгенограми під навантаженням.
Для виявлення цих переломів зазвичай досить знімків в бічній і косою проекціях. Крім того, для оцінки ступеня вдавлення дуже інформативним може виявитися знімок суглобової майданчики. Анатомічно суглобова майданчик має скіс назад і вниз. На рутинних рентгенограмах цей скіс НЕ буде помітний, що замаскує деякі вдавлені переломи. Проекція суглобової майданчики компенсує цей скіс і дозволить точніше виявити вдавлені переломи суглобової майданчики. При визначенні протяжності перелому завжди виявляються корисними рентгенограми в косих проекціях.
Переломи виростків великогомілкової кістки часто поєднуються з низкою серйозних ушкоджень колінного суглоба.
1. Ці переломи часто супроводжуються ушкодженнями зв'язок і менісків як окремо, так в поєднанні. При переломі зовнішньоговиростків слід запідозрити пошкодження коллатеральной зв'язки, передньої хрестоподібної зв'язки і зовнішнього меніска.
2. Після цих переломів можуть спостерігатися або гострі, або проявляються пізніше пошкодження судин.
Лікування переломів виростків великогомілкової кістки
Чотири найбільш поширених способу лікування перелому в зоні колінного суглоба включають накладення пов'язки, що давить, закриту репозицію з накладенням гіпсової пов'язки, скелетневитягування і відкриту репозицію з внутрішньої фіксацією. Незалежно від способу цілями лікування є:
1) відновлення нормальної суглобової поверхні;
2) ранній початок руху в колінному суглобі для профілактики контрактури; 3) утримання від навантаження на суглоб до повного загоєння.
Вибір методу лікування залежить від типу перелому, досвіду і майстерності хірурга-ортопеда, віку хворого і його дисциплінованості. Настійно рекомендується термінова консультація хірурга-ортопеда.
Перебування в гіпсовій пов'язці більше 4-8 тижнів з моменту пошкодження дисциплінованого хворому не рекомендується через високу частоти розвитку контрактур колінного суглоба. Якщо хворий амбулаторний і не має пошкоджень зв'язок, але в той же час недисциплінований, рекомендується іммобілізація гіпсовою пов'язкою. Активні ізометричні вправи для тренування чотириголового м'яза стегна слід починати рано, а гіпсову пов'язку залишати до повного загоєння. Госпіталізованих хворих без ушкоджень зв'язок зазвичай лікують методом скелетного витягування в поєднанні з ранніми руховими вправами.
Клас А: II тип (локальна компресія). Невідкладне лікування цих переломів залежить від наступних моментів: 1) відривний перелом виростка зі зміщенням його вниз більш ніж на 8 мм вимагає оперативної корекції (підняття фрагмента): 2) локалізація вдавлення в передньому або середньому відділах небезпечніше, ніж в задньому; 3) наявності супутніх ушкоджень зв'язок.
Клас А: III тип (компресійний, з відривом виростка). Невідкладна допомога при цих переломах включає лід, іммобілізацію задньою лонгетой і точну рентгенологічну діагностику з терміновим напрямком до фахівця. Лікування варіюється від гіпсової іммобілізації з розвантаженням кінцівки до оперативної репозиції або скелетного витягування.
Клас А: IV тип (повний відрив виростка). Невідкладне лікування цих переломів включає лід, іммобілізацію і точну рентгенологічну діагностику з терміновим напрямком до ортопеда. Відщеплення 8 мм і більше вважають значним зміщенням, яке краще лікувати методом відкритої або закритої репозиції.
Ускладнення переломів виростків великогомілкової кістки
Переломи виростків великогомілкової кістки можуть супроводжуватися розвитком декількох серйозних ускладнень.
1. Після тривалої іммобілізації можлива повна втрата рухів в колінному суглобі.
2. Незважаючи на оптимальне лікування, може розвинутися дегенеративний артроз.
3. Навіть при первинно незміщене переломах в перші кілька тижнів може розвинутися кутова деформація колінного суглоба.
4. Ці ушкодження можуть ускладнитися нестабільністю колінного суглоба або рецидивуючим підвивихи через розрив зв'язкового апарату.
5. Лікування хірургічним методом відкриті переломи можуть ускладнитися інфекцією.
6. Тунельний синдром призводить до пошкодження судинно-нервового пучка і може ускладнити лікування цього виду переломів.