Перелом зубовидних відростка другого шийного хребця (неконсолідований, без зміщення) клініка,

... пошкодження краниовертебральной області відносяться до найбільш важким; серед цієї патології найбільш часто зустрічаються переломи зубовидних відростка С2-хребця.

Перелом зубовидних відростка другого шийного хребця (неконсолідований, без зміщення) клініка,
Актуальність. При переломі II шийного хребця (або C2, аксис, лат. - axis) без зміщення зубовидних відростка вертебральна і неврологічна симптоматика не є очевидною, - вказує на наявність зазначеного перелому, - клінічні симптоми прі не ускладнених атлантоаксіального дислокаціях не виражені або навіть відсутні. Це підтверджується тим, що близько половини випадків переломів зубовидних відростка С2 хребця не діагностуються в гострому періоді, а в третині випадків атланто-осьові дислокації діагностуються після зазначеної вище травми через кілька місяців або навіть років. Ці діагностичні труднощі також обумовлені, перш за все, проекційними умовами рентгенографії верхньо-шийних хребців, на які нашаровуються інші кісткові структури: нижня щелепа, сосковидні відростки. Проте, навіть при відсутності дислокації зубовидних відростка на тлі переломі С2-хребця завжди зберігається ймовірність його (відростка) зміщення разом з Атланті і черепом в сторону хребетного каналу, що загрожує можливістю появи і наростання рухових розладів і формуванням у хворого краниоспинальная синдрому [Богородінского ] аж до летального результату.

Вступ. Перш ніж переходити до клінічної картині, принципам діагностики та лікування неконсолідованого перелому зубовидних відростка С2 хребця (без зсуву) розглянемо його анатомо-функціональні особливості, класифікацію (види) перелому зубовидних відростка С2-хребця, а також основні клінічні ознаки при переломі зубовидних відростка С2 хребця.

Зуб аксиса спільно з поперечною зв'язкою і передньої дугою атланта є основою стабільності атлантоаксі-ального зчленування і перешкоджає надмірному зміщення атланта і голови кпереди і вкінці. З переломом зуба аксиса ця стабільність втрачається і виникає небезпека при дислокації його на рівні атланто-аксіального зчленування пошкодження медулла-бульбарного відділу мозку і вертебральних артерій біля виходу їх з кісткового каналу. Переломи зубовидних відростка у постраждалих [в середньому] в 20% ускладнюються пошкодженням спинного мозку, а [в середньому] в 7% призводять до летального результату. Переломи зубовидних відростка зустрічаються у 8 - 15% постраждалих з ушкодженнями шийного відділу хребта. Дані пошкодження особливо часто зустрічаються у людей молодше восьми і старше сімдесяти років.

Запам'ятайте. на місці події кожен потерпілий з підозрою на перелом зуба аксиса повинен розглядатися як пацієнт з наявністю перелому; він в екстреному порядку з здійсненої зовнішньої иммобилизацией шийного відділу хребта, в нейтральному положенні повинен бути транспортований в спеціалізований вертебрологічному центр невідкладної допомоги (або до лікувального закладу здійснює надання невідкладної допомоги з наявністю нейрохірургічного та / або травматологічного відділень).

Анатомо-функціональні особливості C2-хребця (аксиса). Аксіс є єдиним осьовим хребцем, що забезпечує разом з Атланті і потужним зв'язковим комплексом стабільність в атлантоаксіального зчленуванні і більше 50% ротаційних рухів голови, поряд зі згинання та розгинання.

Класифікація. Класифікація переломів зуба аксиса, запропонована в 1974 р Anderson і D'Alonzo, актуальна і в даний час. Заснована на морфологічних порушеннях, ця класифікація, проте, дозволяє судити і про механізми травми, і про методи лікування, і про прогноз. Грунтуючись на додаткових методах дослідження, класифікація продовжує удосконалюватися і розвиватися. З появою комп'ютерної томографії, спіральної комп'ютерної томографії стало можливим більш точно простежити лінію зламу, напрямок зміщення фрагментів. У класифікаціях Hadley, А.А. Луцика, Я.Л. Цив'яна є невеликі уточнення основних типів пошкоджень.

Anderson і D'Alonzo розділили переломи зуба на три типи (схема):
  • I тип - відрив (косий перелом) верхівки (апікальної частини) зуба аксиса в місці прикріплення крилоподібні зв'язки (цей тип перелому зуба аксиса зустрічається вкрай рідко, тому в літературі описані поодинокі випадки таких переломів; це пошкодження - стабільне);
  • II тип - лінія зламу при переломі проходить по «талії» зуба, тобто перелом шийки в місці з'єднання зуба з тілом аксиса (це пошкодження є нестабільним); осколкові переломи основи зуба класифіковані як тип IIа (виділення цього підвиду обумовлено складністю лікування даного пошкодження);
  • III тип - лінія зламу поширюється в тіло аксиса з переходом на верхню суглобову фасетку, тобто перелом біля основи зуба в тілі аксиса (при цьому пошкодженні виникає флексіонние-екстензійного нестабільність);
  • в літературі описані поодинокі випадки виникнення вертикальних переломів зуба аксиса; верифікація даного виду перелому стала можливою завдяки комп'ютерній томографії (КТ); особливістю таких переломів є ротаційна нестабільність, а нестабільність в сагітальній площині не є істинною (вертикальні переломи зубовидних відростка С2 не відображені в загальноприйнятих відомих класифікаціях ушкоджень верхнешейного відділу хребта);
  • переломи зуба аксиса також класифікуються залежно від наявності і ступеня зміщення по ширині і під кутом.
Клінічні прояви переломів зуба аксиса. Залежно від типу перелому зуба аксиса, наявності і величини зміщення зубовидних відростка, вираженості нестабільності в зоні виник пошкодження клінічні прояви варіюють в широких межах: від легких больових відчуттів при русі голови до моментальної. смерті на місці події. При переломах зубовидних відростка С2-хребця без зміщення або з незначним зміщенням клінічні прояви можуть бути у вигляді незначних больових відчуттів у верхніх відділах шиї, кілька посилюються при русі голови, швидко зникаючі болі при ковтанні, деяке обмеження рухів голови, болі при широкому відкриванні рота. Легка хворобливість в області шиї і голови при рухах, відчуття дискомфорту швидко проходять. Пацієнт, не відчуваючи болю, встає, пересувається, здійснює активні рухи головою. . Це удаване благополуччя вкрай сумнівно і небезпечно. Хворий часто не уявляє, що необережний крок, раптовий поштовх, мінімальна додаткова травма можуть призвести до вторинного зміщення зламаного зуба, дислокації атланта і раптової компресії спинного мозку з відповідними клінічними проявами, іноді у вигляді втрати свідомості різної тривалості. При більш значному зміщенні зуба при переломі II типу можуть проявлятися симптоми, пов'язані зі здавленням спинного і довгастого мозку, хребетних артерій і з зацікавленістю ядер під'язикового і блукаючих нервів, а також язикоглоткового і піднебінного нервів іchord tympani. У гострому періоді впливу на спинний мозок проявляються найчастіше у вигляді тетрапареза, слабкості і оніміння в кінцівках, розлади чутливості, функції тазових органів і порушення дихання. Поряд з цим спостерігаються розлади ковтання, мови, утруднення при відкриванні рота, порушення смаку. Прояви пошкоджень спинного мозку можуть варіювати від порушення функцій дихальних рухів до розвитку хрестоподібного паралічу Bell. Радикулопатия може проявлятися як невралгія великого потиличного нерва або включати нижні шийні корінці, може зустрічатися у 5 - 10% пацієнтів з переломами зуба аксиса II і III типів. Особливе місце в клініці переломів зубовидних відростка займають пізні спинно-мозкові розлади, пірамідна недостатність. Причиною появи і прогресування пізніх неврологічних розладів здебільшого є здавлення спинного мозку задньої дугою атланта при триваючої дислокації зламаного зубовидних відростка внаслідок вторинних зрушень його в результаті похибок в лікуванні або при відсутності такого при невстановленому діагнозі. Як першопричини можуть бути порушення кровотоку в хребетних артеріях і недостатність кровопостачання довгастого мозку.

Характерні скарги на ниючі болі в потилиці і в верхньо-шийному відділі хребта при рухах головою, що стихають в спокої. Активні рухи в шийному відділі хребта (далі - ШОП) утруднені в зв'язку з появою або посиленням болю в потилиці, (рідше) появою запаморочення і (значно рідше) оніміння особи. Характерно (тест): якщо встати за спиною сидить на стільці хворого (з неконсолідованим переломом зуба аксиса без зміщення) і попросити його подивитися назад і вправо, а потім назад і вліво, то хворий розгортається як вправо, так і вліво всім корпусом без попереднього повороту голови, що відрізняє вище зазначену патологію С2-хребця від Цервікаго, при якому хворі завжди можуть в одну зі сторін трохи повернути голову, частіше - більш ніж на 15 °, а потім вже роблять «доворот» тулубом (тобто при Цервікаго є асиметрія симп оматікі: обмеження повороту голови і больовий синдром більш виражені з однієї зі сторін, а при переломі зубовидних відростка С2 без зміщення симптоматика. симетрична). При спробі обстеження пасивних рухів в шийних хребтових рухових сегментів (далі - ГДС) виникає виражене двостороннє тонічне напруження подзатилочная м'язів: при спробі дослідження ротації шийних ПДС в положенні хворого сидячи при прямому положенні голови - воно виникає при повороті голови менш ніж на 15 ° в будь-яку зі сторін. У хворих з 2 типом перелому зуба аксиса при спробі нахилу голови вперед також виникає таке м'язове напруження. У хворих з 1 типом перелому можливо акуратно нахилити голову вперед до зіткнення підборіддя з грудною кліткою. Однак при спробі повернути голову в сторони в цьому положенні максимального нахилу шиї вперед (дослідження ротації в ПДС C1 - С2) - це м'язове напруження виникає при повороті менш ніж на 5 ° рівномірно з 2 сторін (тобто знову звертає на себе увагу! Симетричність симптоматики ).

У положенні хворого лежачи на спині: при створенні нерухомості в ПДС C1 - С2 (фіксація долонею лікаря подзатилочной області) пасивний нахил шиї хворого вперед можливий більш ніж на 45 ° без наростання болю в потилиці і субокципитальной області, а також без появи рівномірного двостороннього напруження м'язів подзатилочной області. Без надійної фіксації долонею лікаря субокципитальной області біль і двостороннє напруга м'язів або виникають, або різко посилюються на значно меншому куті пасивного нахилу шиї пацієнта вперед: близько 15 - 20 ° (! Цей клінічний ознака відрізняє напруга подзатилочная м'язів при неконсолідованому переломі зубовидних відростка С2-хребця від ригідності потиличних м'язів при менінгеальних і псевдоменінгеальном синдромах, тому для опису напруги субокціпітальное м'язів у даних хворих краще використовувати термін не «ригідність сть », а« симетричний дефанс подзатилочная м'язів », щоб підкреслити: по-перше, різний механізм виникнення захисного м'язового напруги у випадках менінгеальних синдромів і при переломі зуба аксиса, а по-друге, те, що при надійної фіксації ПДС C1 - С2 при пасивному згинанні шиї дефанс подзатилочная м'язів пропаде або зменшиться, а ригідність потиличних м'язів - не зміниться).

Феномен Руста (хворому важко утримувати голову в звичайному положенні, при зміні положення хворий рефлекторно підпирає голову рукою) не характерний для пацієнтів з перелом зубовидних відростка С2 хребця без зміщення. Також не характерні для пацієнтів з перелом зубовидних відростка С2 хребця без зміщення: невралгія трійчастого нерва, ураження язикоглоткового нерва, тахікардія (на відміну від синдрому Руста, при якому перераховані синдроми спостерігаються).

Мануальне обстеженні остистоговідростка С2-хребця за допомогою пасивної ротації (навіть при найменшій ротації) голови виявляє відразу ж виникає зміщення остистоговідростка аксиса в сторону повороту з подальшим миттєвим виникненням м'язового дефансу і болю, що іррадіює в подзатилочная область (! Симетрична симптоматика спостерігається і з протилежного боку ).

При пальпації подзатилочной області у цих хворих завжди відзначається хворобливість нижніх косих м'язів голови (! Симетрично з двох сторін), і остистоговідростка С2-хребця, однак найбільша хворобливість при пальпаціівиявлется між остистихвідростком C2-хребця і потиличної кісткою (навіть при невеликому нахилі голови вперед хворобливість остистого відростка аксиса і проміжку між ним і потиличної кісткою при пальпації посилюється). У деяких пацієнтів також можлива болючість при пальпації поперечних відростків С2-хребця (! Симетрична з двох сторін), при цьому біль іррадіює в потилицю і подзатилочная область. При дослідженні симптому Нері завжди виникає іррадіація болю в подзатилочная область. Неврологічна симптоматика при переломі зубовидних відростка C2-хребця без зміщення може бути відсутнім або бути мізерною: ністагм, легка девіація мови, легкі інтенція і промахивание при координаторних пробах (якщо не враховувати вищеперелічену симптоматику, то перераховані неврологічні симптоми легко можна розцінити як наслідки черепно-мозкової травми , оскільки практично у всіх пацієнтів в момент травми мала місце втрата свідомості внаслідок удару головою). ! Можливе посилення наявних симптомів і поява нових (стовбурових вогнищевих симптомів) після мануальної діагностики рухливості шийних ПДС. Крім того, можливо «мерехтіння» неврологічної симптоматики протягом дня: посилення її після рухового навантаження і зменшення аж до повного зникнення після відпочинку.

У разі, коли діагноз викликає сумнів, вдаються до сагітальній та фронтальній зонографіі краниовертебрального сегмента або аксіальної КТ з сагітальній та фронтальній реконструкцією (зонографія - різновид рентгенотомографія, при якій отримують зображення шарів великої товщини, використовуючи малі кути гойдання рухається системи томографа); [Зверніть увагу:] до того ж сагиттальная, фронтальна зонографія і аксіальна КТ з реконструкцією за рахунок більш високої роздільної здатності цих досліджень дозволяють раніше на 1 - 1,5 міс. побачити формування кісткової мозолі - це в кінцевому підсумку скорочує терміни іммобілізації і час лікування (в деяких випадках для визначення наявності або відсутності зрощення застосовують і коронарну КТ, однак проведення цього методу важко, оскільки для отримання якісних зрізів необхідна хороша рухливість шийного відділу). При функціональної КТ руху можуть викликати артефакт, який може симулювати перелом зуба на перформатірованних зображеннях. При виявленні деформації хребетного каналу з супутньою неврологічною симптоматикою можливе застосування магнітно-резонансної томографії (МРТ) або висхідній мієлографії.

Діагностика неконсолідованого перелому зубовидних відростка С2 хребця (без зсуву) Поєднання вищеописаних симптомів (див. Клінічну картину неконсолідованого перелому зубовидних відростка другого шийного хребця без зміщення) з рентгенографією ШОП дозволяє запідозрити і підтвердити наявність перелому зуба аксиса. Рентгенографія зубовидних відростка осьового хребця в прямій задній проекції через відкритий рот завжди дозволяє виявити його неконсолідований перелом без атлантоаксіального дислокації в випадках, коли неможливо провести його КТ. КТ зуба аксиса є «золотим стандартом» для діагностики даної патології. А рентгенографія ШОП в бічній проекції цей вид перелому з об'єктивних причин виявляє не завжди, особливо 1 тип перелому.

Принципи лікування. У більшості випадків при переломі зубовидних відростка аксиса використання тільки зовнішньої іммобілізації не призводить до розвитку кісткової мозолі і консолідації галузі перелому, що призводить до необхідності хірургічної тактики при таких пошкодженнях. Оперативне втручання виконується переважно трансорально доступом з наступною фіксацією зубовидних відростка різними матеріалами.