Пахова лімфаденектомія, Химан ф

В цьому розділі описана модифікована методика лімфаденектоміі, яка дає менше ускладнень, ніж стандартна.

Якщо в віддалених пахових лімфатичних вузлах метастази не виявляються, абдомінальний етап операції не показаний.

Біопсія сигнального лімфатичного вузла. Незважаючи на те що злоякісний процес може поширюватися по самим різними шляхами лімфовідтоку, біопсія сигнального лімфатичного вузла виправдана, хоча її негативний результат не означає відсутності регіонарних метастазів. Все частіше онкоурології наполягають на сліпому видаленні зовні не змінених лімфатичних вузлів, оскільки у 20% хворих регіонарні метастази не супроводжуються змінами пахових лімфатичних вузлів.

Для біопсії сигнального вузла роблять розріз завдовжки 5 см на 2 пальця назовні і донизу від лобкового горбка над місцем злиття великої підшкірної і стегнової вен. Під шкіру у напрямку до лобкової горбку вводять вказівний палець, пальпують і січуть один або декілька лімфатичних вузлів, які знаходяться в безпосередній близькості від поверхневої надчеревній вени.

Біопсію сигнального вузла з дослідженням заморожених зрізів доцільніше виконувати в ході лімфаденектоміі, а не окремо. Якщо лімфатичні вузли в області підшкірної щілини між поверхневої надчеревній і поверхневої зовнішньої статевої венами вражені злоякісним процесом, показана лімфаденектомія. Окремо біопсію сигнального лімфатичного вузла виробляють при пухлинах крайньої плоті і відмову хворих від лімфаденектомії. За модифікованою методикою лімфаденектомію починають з біопсії сигнального лімфатичного вузла. Якщо під час гістологічного дослідження елементи пухлини не виявляють, а що залишилися лімфатичні вузли не пальпуються, їх можна не видаляти. У цьому випадку за хворим в подальшому ретельно спостерігають.

При виконанні операції після біопсії слід включити в видаляється препарат також шкіру навколо біопсійного розрізу.

Положення хворого. Хворого укладають на спину, стегно на стороні операції відводять і ротується назовні, під коліно під-кладивают невисоку подушку. Надягають еластичні панчохи до коліна, після операції натягують їх до рівня стегна. Фіксують стопу до протилежної нозі. Ізолюють операційне поле так, щоб бачити пупок, лонний горбок, передню верхню клубову ость і передню поверхню стегна. Доцільно катетеризировать сечовий міхур через куксу статевого члена силіконовим катетером Фолея 18F. Мошонку підшивають до протилежного стегна. На шкірі маркером відзначають передбачувані кордону висічення тканин. В паховій складці на 1 см вище і паралельно пахової зв'язці проводять лінію довжиною 12 см назовні від лонного горбка. Від медіального і латерального її кінця проводять перпендикулярні лінії довжиною відповідно 15 і 20 см і їх кінці з'єднують 4-й лінією, окреслюючи таким чином чотирикутник.

Розріз. Розрізають шкіру паралельно паховій складці від передньої верхньої клубової ості до лобкового горбка. Якщо вже була проведена біопсія, шкіру в цьому місці січуть, якщо ж біопсія не виконувалася і лімфатичні вузли не пальпуються, січуть один з них і відправляють на термінове дослідження за методом заморожених зрізів. При виявленні елементів пухлини переходять до наступного етапу.

Щоб уникнути розвитку лімфоцеле необхідно коагулировать все підшкірні лімфатичні судини дистальніше розрізу і налагодити вакуум-аспірацію (закрита дренажна система Джексона-Пратта).

Гострим шляхом отсепаровивают шкіру разом з фасцією Кампера і шаром підшкірної жирової клітковини товщиною до 2-3 мм вище і нижче розрізу в межах розміченій області. При цьому використовують шкірні гачки, шви-держалки та ретрактори. Під гачки при відведенні шкірних клаптів подкладьтают вологі серветки. Якщо шкіра залучена в пухлинний процес, її січуть і здійснюють пластику дефекту.

Піднімають верхній клапоть і січуть поверхневу фасцію разом з жировою клітковиною, оголюючи апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, пахову зв'язку і широку фасцію стегна.

Розсікають широку фасцію по латеральному краю пахової зв'язки над кравецькій м'язом, перетинаючи тканини між зажимами і перев'язуючи їх тонкої синтетичної розсмоктується ниткою. Лімфатичні судини ретельно перев'язують або кліпіруют.

Видаляють глибокі шари жирової клітковини в латеральному і медіальному кутах рани, при цьому велику підшкірну вену зберігають щоб уникнути післяопераційного набряку нижньої кінцівки. Однак при пухлинної інфільтрації великої підшкірної вени її необхідно резецировать. Сікти тканини в глибині підшкірної щілини в ніжнелатеральном її відділі не слід.

Видаляється масив тканин мобілізують від латерального краю до медіального, відокремлюючи їх від гілок стегнового нерва, піхви стегнового судинно-нервового пучка. Перетинають лише шкірні нерви та гілки стегнових судин, що живлять розташовану над ними жирову тканину, м'язові гілки нервів зберігають.

Мобілізують глибокий листок широкої фасції стегна латеральнее від привідних м'язів до піхви стегнового судинно-нервового пучка, включаючи її в видаляється препарат.

У стегновому трикутнику скелетують передні і медіальні гілки стегнових судин. Не слід видаляти тканини, розташовані назовні від стегнової артерії нижче підшкірної щілини, досить лише перев'язати йдуть в цьому напрямку гілки і видалити глибокі пахові лімфатичні вузли.

Не слід перетинати велику підшкірну вену. Її відділяють від навколишніх тканин, повністю звільняючи підшкірну щілину. Залишають тільки лімфатичні вузли в області стегнового каналу. Підозрілі лімфатичні вузли посилають на термінове гістологічне дослідження.