Диференціальний діагноз косою і прямої пахових гриж

Паховий проміжок завжди розширено

Диференціальна діагностика пахових гриж з деякими захворюваннями, що мають схожі клінічні ознаки

До цієї групи захворювань відносять водянку оболонок яєчка, кісту і ліпому сім'яного канатика, варикоцеле, крипторхізм, паховий лімфаденіт, натічні абсцеси при туберкульозі хребта. В діагностиці пахових гриж велику роль відводять збору так званих суб'єктивних симптомів грижі: в першу чергу - виявлення характеру больових відчуттів в області припухлості і їх зв'язку з фізичними навантаженнями. Необхідно також з'ясувати, чи не було пов'язано поява випинання з підйомом тягарів (як у нашого хворого) або з різким схудненням пацієнта. Для всіх перерахованих захворювань такі ознаки не характерні. Вправімость грижі, зміна розмірів випинання при кашлі, правильна форма освіти і його еластична консистенція, тимпанит при перкусії і бурчання кишки при пальпації дозволяють вважати пухлиноподібнеосвіта в паховій області вправімой грижею. Певні труднощі виникають при виявленні початкових форм пахових гриж, особливо у огрядних пацієнтів, і невправімих пахових гриж. У складних випадках обов'язково використання інструментальних методів діагностики.

Більшість хірургів вважає, що наявність пахової грижі є показанням до виконання планової операції, за винятком тих пацієнтів, у яких ризик будь-якого хірургічного втручання оцінюється як "дуже високий" через важких супутніх захворювань. Такі гриженосітелі змушені весь час користуватися бандажами з метою утримання грижового вмісту в черевній порожнині

Принциповими етапами "відкритих" операцій є:

- виділення і видалення грижового мішка;

- корекція грижових воріт;

- пластика стінок пахового каналу.

Оперативний доступ при традиційних втручаннях може бути пахових (класичний доступ), інадпаховая і надлонном.

Методики пластики задньої стінки пахового каналу мають безсумнівні переваги при косих пахових грижах і є обов'язковими при традиційному лікуванні прямих гриж.

Класичними операціями є методики Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса (E. Shouldice).

Пластика задньої стінки пахового каналу по Бассини (E. Bassini) передбачає фактичне усунення пахового проміжку за рахунок підшивки нижніх країв внутрішньої косою і поперечної м'язів живота до пахової зв'язці. Поверх пластики укладається насіннєвий канатик і вшиваються апоневроз зовнішнього косого м'яза.

Операція Кукуджанова передбачає формування вузловими швами дублікатури поперечної фасції з ушиванням до нормальних розмірів внутрішнього кільця пахового каналу. Потім сухожильну частина внутрішньої косою і поперечної м'язів живота підшивають до зв'язці Купера 2-3-ма швами з метою зменшення висоти пахового проміжку.

Пластика пахового каналу по Шоулдайсу полягає в наступному: після розтину передньої стінки пахового каналу і мобілізації сім'яного канатика виділяється і видаляється грижової мішок. Поперечна фасція (задня стінка пахового каналу) розтинають від лобкового горбка до внутрішнього кільця пахового каналу і потім зашивається дворядним безперервним швом з формуванням дублікатури, при цьому внутрішнє кільце вшиваються до нормальних розмірів (кінчик пальця). Далі виконується операція Бассини.

У випадках неспроможності поперечної фасції з вираженим витончення м'язово-апоневротических структур правомочний вибір операції Постемпского: апоневроз зовнішнього косого м'яза разом з тонкою краями внутрішньої косою і поперечної м'язів підшивається до пупартової зв'язці під насіннєвим канатиком, який опиняється під шкірою. Таким чином, паховий канал практично ліквідується. Операція Постемпского може спричинити негативні наслідки для сім'яного канатика і тому її небажано виконувати особам молодше 50 років.

Перераховані види пластики задньої стінки пахового каналу можуть виконуватися в ряді випадків рецидивних і "складних" пахових гриж.

Оперативні втручання з використанням сітчастих експлантатов є методом вибору при рецидивних і великих пахових грижах, так як витончення розволокнений і рубцево змінені тканини в зоні пахового проміжку виключають можливість міцної пластики власними тканинами пацієнта. У таких ситуаціях звичайна операція приречена на невдачу у кожного третього хворого.

Класичним варіантом "ненатяжной" пластики пахового каналу сітчастим поліпропіленовим експлантати є операція Ліхтенштейну: викроєний за розмірами в ході втручання сітчастий клапоть підшивають під насіннєвим канатиком до пупартової зв'язці і нижніх краях внутрішньої косою і поперечної м'язів, а також зшивають експлантати навколо канатика у внутрішнього кільця пахового каналу . Насіннєвий канатик укладається на сформовану "синтетичну" задню стінку пахового каналу, і відновлюється цілісність апоневроза зовнішнього косого м'яза.

Існують методики усунення косих і прямих пахових гриж без розтину пахового каналу інадпаховая і надлонном доступами. Суть операції полягає в оголенні задньої поверхні передньої черевної стінки в паховій області, пластиці поперечної фасції в зоні обох пахових ямок або протезуванні цієї зони черевної стінки сітчастим експлантати. Значно кращими подібних втручань є: можливість повноцінної ревізії поперечної фасції в зоні обох пахових ямок і, отже, можливість надійної корекції наявних дефектів; менша травматизація сім'яного канатика; дегенеративно і рубцовоізмененние тканини в області пахового проміжку при рецидивних грижах не використовуються для пластики; хороші віддалені результати - частота рецидивів не перевищує 2%.

Лапароскопічні втручання при косих і прямих пахових грижах мають таке ж етіопатогенетичне обгрунтування, як і згадані вище операції з внебрюшінного доступу. Після відшарування газом, розсічення і мобілізації парієтальної очеревини в зоні обох пахових ямок сітчастий експлантати фіксується стаплера до поперечної фасції. Відновлюється цілісність парієтальної очеревини над сіткою. Таким чином здійснюється протезування задньої поверхні передньої черевної стінки в області грижових воріт.

Стегнові грижі розташовуються під пахової зв'язкою в області стегнового (ськарповського) трикутника. Межами його є: вгорі - пахова зв'язка, медіально - довга призводить м'яз стегна, латерально - кравецький м'яз. Під пахової зв'язкою є два простору - м'язова і судинна лакуни. Перша займає латеральні 2/3 проміжку між пахової зв'язкою і верхньою гілкою лобкової кістки і містить клубово-поперековий м'яз (m. Iliopsoas) і стегновий нерв. Медіальну третину проміжку становить судинна лакуна. Через неї проходять стегнові артерія і вена, розташовуючись безпосередньо під пупартовой зв'язкою. Лакуни розділені між собою клубово-Гребешкова зв'язкою (lig. Ilеo-pectineum). Медіальний кут судинної лакуни прикритий лакунарной (жімбернатовой) зв'язкою. По верхньому краю лонної кістки проходить куперова зв'язка. Під пахової зв'язкою добре розвинена підшкірно-жирова клітковина, паралельно судинному пучку розташовані численні лімфатичні вузли, один з яких носить ім'я Н. І. Пирогова та розташовується в проекції зовнішнього кільця стегнового каналу. У переважній більшості випадків стегнова грижа спускається в судинну лакуну через внутрішнє бедренное кільце, обмежене спереду і зверху медіальної частиною пупартовой зв'язки, ззаду і знизу - горизонтальною гілкою лобкової кістки, зовні - стегнової веною і з медіальної сторони - лакунарной зв'язкою. Така грижа називається типовою стегнової грижею.

Поперечні розміри внутрішнього стегнового кільця у чоловіків становлять 1,2 см, у жінок - 1,8 см. У нормі стегновий канал представлений у вигляді вузької щілини, він розширюється в міру освіти стегнової грижі. Лакунарна зв'язка у чоловіків більш міцна, в літньому віці, особливо у жінок, ця зв'язка опускається і міцність її зменшується. Зазначені анатомічні особливості обумовлюють найбільшу частоту утворення стегнових гриж у жінок похилого віку, а щільні тканини, що утворюють стінки стегнового каналу, є причиною дуже частого (20%) обмеження стегнових гриж.

Рідкісні види стегнових гриж:

1. М'язово-лакунарная грижа (грижа Хессельбаха);

2. Грижі, що виходять з-під пахової зв'язки латеральнее стегнової артерії або над стегновими судинами;

3. Грижі, що виходять через дефект лакунарной зв'язки.

У міру формування стегнова грижа може бути початковою, канальної і повною.

Діагностика початкової і канальної стадій стегнової грижі вкрай скрутна у зв'язку з відсутністю видимого грижовоговипинання. Єдине, що може наштовхнути на думку про існування такої грижі - це скарги на болі в нижніх відділах живота і пахово-стегнової області при ходьбі, фізичному навантаженні, кашлі. При цьому болі можуть носити як ниючий, так і гострий характер. Остання ознака свідчить про часткове обмеження грижі у внутрішньому кільці стегнового каналу.

Для повної вправімой стегнової грижі характерно округле еластичне випинання, розташоване під пахової зв'язкою (нижче її проекції) в безпосередній близькості від лонного горбка. Випинання не буває великих розмірів, самостійно зникає в положенні хворого лежачи.

В першу чергу стегнову грижу слід диференціювати з пахової, діагностичні критерії якої викладені вище. Крім того, схожі клінічні ознаки можуть бути при пахово-стегновому лимфадените, у пацієнтів з ліпомою ськарповського трикутника, при варикозної хвороби нижніх кінцівок з вираженою неспроможністю остиального клапана великої підшкірної вени. Гострий лімфаденіт, що протікає з больовим синдромом і вираженою запальною реакцією навколишніх тканин, може настільки симулювати ущемлену стегнову грижу, що хірурги вимушені вдаватися до невідкладної операції.

Класичним варіантом втручання з стегнового доступу є пластика стегнового каналу по Бассини. Суть операції полягає у фактичній в ліквідації стегнового каналу за рахунок підшивки медіальної частини пахової зв'язки до зв'язці Купера.

Дуже часто використовується паховий доступ і виконується операція Руджі-Парлавечіо: після розтину передньої і задньої стінок пахового каналу вшиваються глибоке бедренное кільце вузловими швами за пахову і куперових зв'язки. Потім виконується пластика пахового каналу.

Значно більш вигідними в плані широти операційного поля і можливості одночасної ревізії обох пахових ямок і запирательного отвори представляються внебрюшінние інадпаховая або надлонном доступи, причому останній дозволяє оглянути перераховані вище "слабкі" місця черевної стінки з обох сторін і при необхідності надійно усунути наявні дефекти черевної стінки.