Отруєння фосфорорганічними сполуками (фосфор) - медична література онлайн

До ФОС відносяться ефіри орто-, тіо-і дітіофосфорной, алкілфосфоновой, алкілфосфіновой і фторфосфорной кислот, а також ефіри, аміди і аміноефіри пірофосфорної кислоти. Вони широко застосовуються в сільському господарстві як інсектициди, акарициди, фунгіциди, гербіциди, дефоліанти і т.п .; в ветеринарії - для боротьби з ектопаразитами тварин; в промисловості - для виробництва пластмас, лаків, плівок, мастик. У медичній практиці використовують фосфакол, в побуті - хлорофос, дихлофос та ін. У військових відомствах - зарин, зоман, V-гази.

По токсичності ФОС розрізняють: сильнодіючі (LD50 <50 мг / кг), высокотоксичные (LD50 от 51 до 200 мг / кг), среднетоксичные (LD50 от 201 до 1000 мг / кг) и малотоксичные (LD50> 1000 мг / кг).

Фосфороорганічні з'єднання (ФОС) - кристалічні речовини або рідини. Більшість з них добре розчинні в жирах, інших розчинниках (в ксилолі, толуолі, ацетоні, хлороформі), мають специфічний керосиново-часниковий запах. Лише деякі з них розчиняються у воді, зокрема хлорофос, метілацетофоса, фосфакол. Відрізняються достатню стійкість, але в лужному середовищі при високій температурі гідролізуються протягом доби. Однак в кислому середовищі, в грунті можуть зберігатися місяцями.

Токсичність водних розчинів при температурі 35 ° С може рости на добу в десятки разів. Надходять ФОС в організм переважно через рот, а також через дихальні шляхи і шкіру. Інтоксикації людей виникають через використання забрудненої води; споживання овочів і фруктів після обробки садів і городів відповідними ФОС, при обприскування ними дерев і приміщень, споживання молока корів, які вживали забруднені воду і корми і т.д. Ці ж властивості і ще висока летючість обумовлюють інтенсивне надходження отрути в організм через шкіру і дихальні шляхи.

Всмоктування ФОС починається вже в ротовій порожнині, далі продовжується в шлунку і кишечнику. Через високу ліпоідотропності вони незабаром через будь-які із зазначених шляхів проникнення в організм з'являються в крові, у всіх органах, включаючи головний мозок. В організмі токсичність ФОС різко зростає, оскільки близько 50% їх метаболізується в печінці за типом летального синтезу, тобто з утворенням дуже токсичних метаболітів.

Виділяються вони з організму нирками, близько 30% в незміненому вигляді, а 20-25% - дихальними шляхами.

Крім того, ці сполуки здатні знижувати активність протеаз, кислої і лужної фосфатаз, фосфорилювати деякі білки, порушувати склад крові, блокувати мембранні АТФази і порушувати проникність мембран міокардіальних клітин.

Стадії отруєння ФОС

Розрізняють дві стадії гострого отруєння ФОС: першу (холинергическая) і другу (нехолинергических). Перша стадія проявляється ефектами значного порушення м і н-холінорецепторів, тобто миозом, спазмом акомодації, порушенням зору, саливацией, бронхореі, посиленням перистальтики і спазмом кишечника, діареєю, брадикардією, гострою дихальною недостатністю через периферичний порушення дихання (м холіноміметичних дію). При цьому розвивається психомоторне збудження, атаксія, задишка, тремтіння, клонічні-тонічні судоми, потьмарення свідомості, кома, параліч дихального центру як наслідок центральної н-холіноміметичних дії ФОС.

Крім того, в результаті порушення і подальшого паралічу життєво важливих центрів, нервових вузлів і виконавчих органів, відзначається спочатку підвищення, а потім зниження артеріального тиску, розлад серцевого ритму, підвищення з подальшим зниженням температури тіла, ознаки виснаження надниркових залоз, гіперглікемія, гіпокаліємія, поява набряку легких.

На другій стадії гострого отруєння ФОС ознаки першої стадії починають кілька послаблюватися, але з'являються ознаки екзотоксіческом шоку: ціаноз, арефлексія, порушення серцевого ритму, гіпотонія, прояви ацидозу, набряку мозку, судоми. Іноді, на 2-8-е добу, настає рецидив інтоксикації ФОС.

Смерть на першій стадії гострого отруєння ФОС може наступити на висоті судом через перезбудження і параліч дихального центру, а на другий - через фібриляцію шлуночків серця, раптової зупинки його або параліч дихального центру. Гостра серцева недостатність може бути результатом аспіраційно-обтураційних, периферичних порушень дихання або токсичного набряку легенів.

У перебігу гострих отруєнь ФОС прийнято виділяти 3 періоди:

• а) гострий - 1-3 доби
• б) ускладнень - 4-14-е добу
• в) віддалених наслідків - до 3-х років.

Клінічні симптоми при отруєнні ФОС

Прояви гострих отруєнь визначаються стадією і вагою інтоксикації і ускладненнями (звичайно, на другій стадії - у вигляді пневмонії, токсичного гепатиту, нефропатії, міокардіодистрофії та ін.), А віддалені наслідки - в формі астеновегетативного синдрому, міелорадікулоневрітов, поліневритів. За швидкістю наростання проявів гострого отруєння ФОС розрізняють блискавичну і повільно поточну форми (легке отруєння, отруєння середньої тяжкості, важке отруєння, вкрай важке отруєння).

У постраждалих з блискавичною формою інтоксикації судомний синдром розвивається протягом перших 30 хв після надходження отрути в організм.

Постраждалі з легкою формою отруєння скаржаться на запаморочення, головний біль, біль в очах, світлобоязнь, «туман в очах», іноді на психомоторне збудження або пригніченість, нудота, блювота, спастичні болі в животі, пронос, іноді на утруднення дихання, відчуття стискання в грудей. У них є пітливість, блідість шкіри, салівація, в деяких - помірна бронхорея, помірний міоз, з порушенням реакцій зіниць на світло, тремтіння повік і витягнутих пальців. Тахікардія, невелика гіпертензія. Сечовипускання прискорене. Активність холінестерази зменшена на 20-50%.

Більш важкі прояви характерні для отруєння середньої тяжкості. У постраждалих з'являються ознаки бронхоспазму і порушення центральної нервової системи: психомоторне збудження, галюцинації, дезорієнтація, атаксія, розлади координації рухів, міофібріляція (мови, особи, гомілок, грудей), міоз, спазм акомодації і порушення зору. З боку серцево-судинної системи відзначаються брадикардія або тахікардія, гіпертензія органів дихання - задишка з утрудненням видиху, дихання шумне або типу Чейна-Стокса; залоз - саливация, бронхорея, пітливість; в легенях - сухі і вологі хрипи, при пероральному отруєнні - нудота. блювота, біль в животі, пронос. Сечовипускання мимовільне. Судоми відсутні. Активність холінестерази зменшена на 51-70%.

Для важкої форми повільно протікає гострого отруєння ФОС, крім зазначених холіноміметичних проявів, характерні судоми і втрата свідомості, пізніше - бронхоспазм. Дихання стає вируючу відзначається значна кількість пінистого секрету. Фібриляція охоплює всі м'язи. Під час судом втрачається свідомість. Температура тіла підвищується. Дуже небезпечним є розвиток гострої дихальної недостатності. Можливі мимовільне не тільки сечовипускання, але і дефекація. Активність холінестерази падає на 71-80%.

Вкрай важкий гостре отруєння ФОС характеризується припиненням судом, появою паралічу і коми. Свідомість, як і рефлекси, втрачається, зростає ціаноз, знижується температура тіла. Дихання аритмичное, поверхневе, часте. Зростає частота серцевих скорочень, можлива пароксизмальна шлуночкова тахікардія. Є гостра судинна недостатність (колапс). Активність холінестерази не перевищує 10% від нормальної.

Летальність на токсичної стадії отруєння ФОС досить висока. Постраждалі особи вмирають від раптової зупинки серця або фібриляції шлуночків, центрального паралічу або від гострої респіраторної недостатності в зв'язку з паралічем дихальних м'язів.

Клінічні прояви гострого отруєння ФОС в значній мірі визначаються шляхами проникнення отрути в організм. При пероральному надходженні летальної дози отрути вже через 10-15 хв з'являються ознаки гострої інтоксикації, через 20-30 хв - кома, а через 3-9 годин - смерть. При затяжному перебігу гострого отруєння смерть настає на 2-6-е добу.

При чрескожном проникненні ФОС перші ознаки гострого отруєння проявляються пізніше, іноді навіть через 2-3 доби. Вони можуть виникати раптово після легких проявів, у вигляді слабкості, головного болю, посмикування м'язів, пітливості в місці контакту отрути з шкірою.

Лікування гострого отруєння ФОС

При створенні індивідуальних програм надання невідкладної допомоги постраждалим від гострого отруєння ФОС зусилля медичного персоналу направляється, в першу чергу, на усунення найбільш небезпечних проявів інтоксикації, зокрема: первинного специфічного кардіотоксичного ефекту (розладів серцевого ритму і провідності, гострої серцевої недостатності, раптової зупинки серця) , центрального паралічу дихання, гострої дихальної недостатності в зв'язку з паралічем дихальних м'язів.

У програму лікування слід включити: комплекс інтенсивних реанімаційних заходів і активний комплекс специфічної та патогенетичної терапії. З реанімаційних заходів, що проводяться на місці події, особливо важливе значення надається промивання шлунку (якщо отрута проник в організм пероральним шляхом), промиванні очей і змивання її з шкіри великою кількістю води з милом або 2% розчином натрію хлориду, хлораміну або нашатирного спирту. У разі інгаляційного гострого отруєння потерпілого слід винести з зараженої приміщення або зони і провести ці ж заходи. У стаціонарі вдаються до форсованого діурезу або перитонеального діалізу.

З медикаментозних засобів провідне значення має атропіну сульфат як засіб, що усуває всі прояви м холіноміметичних дії отрути і таким чином здійснює специфічний захист потерпілого. Вводиться він внутрішньовенно, внутрішньом'язово або підшкірно у вигляді 0,1% розчину в дозах, що визначаються тяжкістю гострого отруєння, причому повторно і тривалий час, бажано в поєднанні з реактиваторами холінестерази.

Протягом години проводиться інтенсивна атропінізація. Для цього хворому вводять по 2-4 мл 0,1% розчину атропіну сульфату через кожні 10-15 хв, до появи характерних ознак дії цього засобу - зменшення бронхореі, сухості шкіри і слизової оболонки ротової порожнини, помітною тахікардії і т.д. Цей етап лікування доцільно проводити відповідно до тяжкості гострого отруєння.

Зокрема, рекомендується при легкому перебігу інтоксикації ФОС вводити постраждалим внутрішньовенно 2-3 мл цього розчину, при гострому отруєнні середньої тяжкості - одночасно внутрішньовенно 5 мл внутрішньом'язово - 3 мл і підшкірно - 4 мл важкому і вкрай важкому - внутрішньовенно 10-14 мл, внутрішньом'язово і підшкірно по 3-5 мл.

У наступні 3-4 дні здійснюється підтримуюча атропінізація шляхом повторного введення 0,1% розчину атропіну сульфату в 30-50 мл і більше на добу.

Крім цього препарату, хворим, особливо при важкому гострому отруєнні, доцільно вводити в такі центральні і периферичні м і н-холіноблокуючу кошти, як апрофен і Арпенан (по 1 мл). Доцільно поєднувати лікування атропіном з введенням реактіваторов холінестерази: діпіроксіма, діетіксіма. Так, дипироксим вводиться внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 1 мл 15% розчину протягом першої доби в 6-7 разів, діетіксім - внутрішньом'язово 3-5 мл 10% розчину.

У той же час, для попередження порушень з боку серця вдаються до введення 5-10 мл 5% розчину унітіолу, 300 мг токоферолу ацетату і 60 мг преднізолону. При аритмії показані антиаритмічні засоби.

У разі зупинки дихання або його різкого ослаблення слід вдатися до штучної вентиляції легенів. Якщо судоми не знімаються засобами специфічної терапії - застосовують магнію сульфат внутрішньом'язово 10 мл 25% розчину, натрію оксибутират внутрішньовенно по 5-120 мг / кг в 20 мл 5% розчину глюкози. Ефективне поєднання аміназину (2,5% розчин), димедролу (2% розчин) і промедолу (2% розчин) - по 2 мл кожного.

Застосовують також судинні засоби, а для профілактики пневмонії - антибіотики.

Після надання невідкладної допомоги всі постраждалі особи підлягають госпіталізації в реанімаційні відділення лікарень, в яких є апарати «штучна нирка», або в токсикологічні центри.