Остеонекроз кісток і суглобів причини, лікування, симптоми, що це таке

Остеонекроз може викликати біль, обмеження рухливості, колапс суглоба і остеоартроз.

Для діагностики використовуються рентгенографія і МРТ. На ранній стадії хірургічне лікування може уповільнити або запобігти прогресування, а на пізній стадії може знадобитися ендопротезування суглоба для зменшення болю і відновлення функції.

Зазвичай остеонекроз плечового суглоба та інших, більш рідкісних локалізацій не виникає при відсутності ураження кульшового суглоба.

причини остеонекрозу

Найбільш частою причиною остеонекроз є травма. Нетравматичний остеонекроз у чоловіків виникає частіше, ніж у жінок, буває двостороннім більш ніж в 60% випадків і відзначається переважно у віці 30-50 років.

Травматичний остеонекроз. Найбільш частою причиною травматичного остеонекрозa є субкапітальние перелом стегна зі зміщенням. Виникнення остеонекрозу після межвертельной переломів нехарактерно. Частота виникнення остеонекрозу після вивиху стегна пов'язана перш за все з тяжкістю пошкодження, але може бути вище, якщо вивих належним чином не вправляється. Перелом або вивих можуть викликати остеонекроз за рахунок порушення кровотоку по здавленим судинах.

Нетравматичний остеонекроз. Найбільш характерні фактори:

тривале використання глюкокортикоїдів;
надмірне вживання алкоголю.

Нетравматичні фактори ризику розвитку остеонекрозу:

алкоголь
хіміотерапія
Порушення коагуляції (наприклад, антифосфоліпідний синдром, вроджена тромбофілія, гіпофібрінолітіческіе захворювання)
глюкокортикоїди
синдром Кушинга
кесонна хвороба
хвороба Гаучера
подагра
гемоглобінопатія
гіперліпідемія
захворювання печінки
Різні захворювання (наприклад, хронічне захворювання нирок, рідкісні вроджені метаболічні хвороби)
трансплантація органів
панкреатит
радіація
ВКВ та інші хвороби сполучної тканини Куріння
пухлини

Остеонекроз щелепи не має загальноприйнятого визначення, його етіологія вивчена недостатньо, В цілому він розглядається як поразка верхньої або нижньої щелепи, яке зазвичай проявляється болем і появою гнійного виділяється, хоча може бути несімптоматаческім. Остеонекроз щелепи може виникати спонтанно, а також після видалення зуба, травми, променевої терапії голови і шиї (остеорадіонекроз) або внутрішньовенного введення високих доз бісфосфонатів (наприклад, при лікуванні злоякісних пухлин). Остеонекроз щелепи може бути, скоріше, рефрактернимостеоміелігом, ніж істинним остеонекроз, особливо коли він асоціюється із застосуванням бісфосфонатів. Не існує даних, які показали, що рутинне призначення бісфосфонатів всередину для профілактики або лікування остеопорозу підвищує ризик остеонекроз щелепи. В даний час немає причин для обмеження їх застосування. Це призводить до необхідності планові хірургічні втручання в щелепно-лицевої ділянки виконувати до початку лікування бісфосфонатами і строго дотримуватися правил гігієни порожнини рота на тлі такої терапіі.Леченіе хворих осгеонекрозом щелепи досить складне завдання його повинен проводити щелепно-лицьовий хірург, який має досвід ведення таких пацієнтів. Зазвичай виконують санацію вогнища, вводять антибіотики і промивають порожнину рота. Резекція уражених фрагментів може посилювати зміни і не повинна виконуватися на початку лікування.

Спонтанний остеонекроз колінного суглоба (СПОНК) являє собою процес, локалізований в виростків стегна або в великогомілкової кістки у літніх жінок, іноді чоловіків. Вважається, що він може бути обумовлений переломом, пов'язаних з остеопорозом, що виникає при незначній травмі.

патогенез остеонекрозу

Остеонекроз пов'язаний із загибеллю остеоцитів і кісткового мозку. Розвиток нетравматичного остеонекрозу може бути обумовлено емболією згустками крові або краплями жиру, внутрішньосудинним тромбозом і позасудинний компресією. Після судинного епізоду розвивається репаративний процес, спрямований на видалення некротизованої кістки і кісткового мозку і заміщення їх живою тканиною. Якщо зона інфаркту невелика і не піддається значному навантаженні, цей процес може бути успішним. У 80% випадків він виявляється неефективним і зона інфаркту піддається компресії. Суглобова поверхня стає уплощенной і нерівною, що супроводжується посиленням болю і призводить до розвитку остеоартрозу.

Симптоми і ознаки остеонекрозу

Загальна симптоматика. Уражені області можуть залишатися безсимптомними протягом тижнів або місяців після судинного епізоду. Зазвичай після цього поступово розвивається біль, але вона може виникнути і гостро. У міру прогресування компресії суглоба біль наростає, посилюється при навантаженні і зменшується в спокої.

Специфічні ознаки ураження суглобів. Остеонекроз тазостегнового суглоба викликає болі в області паху, які можуть віддавати в стегно або сідницю. Рухливість суглоба обмежується, з'являється кульгавість. Спонтанний остеонекроз колінного суглоба зазвичай супроводжується раптовою появою болів в цій області без попередньої травми. Раптовий початок і локалізація болів зазвичай допомагають диференціювати його від класичного остеонекрозу. Біль частіше локалізована на внутрішній поверхні суглоба, при цьому спостерігаються болючість, ексудативні зміни суглоба і кульгавість. Остеонекроз головки плечової кістки часто викликає менш виражені болі і функціональні порушення, ніж при ураженні колінного і тазостегнового суглобів. В розгорнутій стадії відзначаються болі і обмеження рухливості, при цьому пасивні руху обмежуються в меншій мірі, ніж активні. Можливі ексудативні зміни, особливо в колінному суглобі; синовіальна рідина має незапальний характер.

діагностика остеонекрозу

Остеонекроз слід припускати в наступних випадках:

при переломах, асоційованих зі збільшенням частоти остеонекрозу, особливо якщо болі зберігаються або посилюються;
при персистуючих спонтанних болях в тазостегновому, колінному або плечовому суглобі, особливо якщо є фактори ризику остеонекрозу.

Може з'явитися субхондральний симптом полулуния. Потім розвивається колапс кістки і сплощення суглобової поверхні з подальшим розвитком дегенеративних змін.

Якщо рентгенографія не дозволяє підтвердити діагноз, використовують МРТ, яка є більш чутливим і специфічним методом. Необхідно досліджувати обидва тазостегнових суглоба. Сцинтиграфія кісток менш чутлива і менш специфічна, ніж МРТ, і в даний час виконується рідко. КТ потрібно рідко, хоча іноді вона може бути корисна для виявлення колапсу кістки, який не визначається на звичайній рентгенограмі.

Лабораторні тести зазвичай нормальні і не мають значення для виявлення остеонекрозу, проте з їх допомогою можна виявити основне захворювання (наприклад, порушення коагуляції, гемоглобінопатії, ліпідні зміни).

лікування остеонекрозу

Симптоматичні заходи (спокій, ЛФК, НПЗП).
Хірургічна декомпресія і інші процедури, що стимулюють репарацію.
Нехірургічне лікування.

Маленькі асимптоматичні дефекти можуть мимовільно піддаватися зворотному розвитку і не вимагати лікування.

Більші вогнища, як симптоматичні, так і асимптоматичні, без лікування мають гірший прогноз, особливо якщо вони локалізуються а голівці стегна. Бажано рано починати лікування спрямоване на уповільнення або запобігання прогресуванню вогнища і збереження суглоба. Нехірургічне лікування включає медикаменти (наприклад, бісфосфонати) та фізичні методи (електромагнітні поля і акустічесіке хвилі). Він дає обнадійливі результати в обмежених дослідженнях, але поки не знайшло широкого застосування. Обмеження навантаження не дозволяє поліпшити результат.

Хворим спонтанним остеонекроз колінного суглоба не проводять оперативного втручання, і болі зазвичай припиняються спонтанно.

Хірургічне лікування. Хірургічне печення найбільш ефективно. Воно частіше використовується при остеонекроз колінного суглоба, тому що прогноз лікування гірше, ніж для інших областей.

Декомпресія виконується найбільш часто. 111 юні некрозу видаляють один або кілька ферментів кістки або проробляють множинні маленькі канали або отвори для зниження внутрішньокісткового тиску і стимуляції репарації. Декомпресія технічно проста, і при правильному виконанні ускладнення їм виникають дуже рідко. Обмеження навантаження необхідно протягом 6 тижнів. У більшості випадків задовільні результати є в цілому у 65% хворих і у 80% пацієнтів з невеликими ранніми змінами.

До інших методів відносяться різні проксимальні остеотомии стегна і застосування касетних трансплантатів, як васкулярізованних, так і неваскулярізованних. Ці процедури технічно складні, вимагають обмеження навантаження протягом 6 міс і в США виконуються нечасто. Існують різні думки про показання до їх проведення та ефективності. Такі процедури треба виконувати в окремих центрах, що мають досвід їх використання і необхідне оснащення для досягнення оптимального результату. В даний час вивчається ефективність введення аутологичного кісткового мозку в осередок некрозу. Ранні результати обнадіюють.

Якщо значна деформація голівки стегна і дегенеративні зміни вертлюжної западини викликають значні болі і функціональні порушення, єдиним способом ефективного лікування болю та збільшення рухливості суглоба є артропластика. Хороші і відмінні результати при ендопротезування кульшового та колінного суглобів спостерігаються в 95% випадків, і хворим вдається в основному відновити повсякденну активність протягом 5 міс. У більшості випадків термін служби ендопротезів кульшового та колінного суглобів становить понад 1 5-20 років.

Існує дві альтернативи тотального ендопротезування - поверхнева артропластика (ПА) і напів-ПА. ПА передбачає установку двох металевих чашок, одну з яких фіксують в вертлюжної западині, а другу на голівці стегнової кістки з утворенням зчленування метал-метал. При виконанні напів-ПА металеву чашку встановлюють тільки на головку стегна. Даний метод використовується тільки в тих випадках, якщо поразка обмежується головкою стегна і розглядається як втручання, яке дозволяє виграти час. В даний час такі операції виконують рідше, оскільки вони пов'язані з високою частотою локальних ускладнень та неспроможності протеза.

При остеонекроз колінного і плечового суглобів нехірургічне лікування проводиться частіше, ніж при ураженні кульшового суглоба. Досвід використання декомпресії невеликий, але дає обнадійливі результати. На пізніх стадіях може бути показано часткове або тотальне ендопротезування суглобів.

профілактика остеонекрозу

Ризик остеонекрозу, пов'язаний з призначенням глюкокортикоїдів, може бути знижений при призначенні їх тільки за суворими показаннями в мінімально допустимої дозуванні протягом якомога більш короткого часу. Для профілактики остеонекрозу, пов'язаного з кесонної хворобою необхідно дотримуватися загальноприйнятих правил декомпресії після глибоководних занурень. Вивчається ефективність використання різних препаратів (наприклад, антикоагулянтів, вазодилататорів, ліпідознижуючих засобів) для профілактики остеонекрозу у хворих з високим ризиком.

Ключові положення

Остеонекроз є найбільш частим ускладненням переломів стегна зі зміщенням.
Фактори, які порушують кістковий кровотік (тривале застосування глюкокортикоїдів, надмірне вживання алкоголю), підвищує ризик нетравматичного остеонекрозу.
Остеонекроз слід припускати у пацієнтів з незрозумілою нетравматичної болем в тазостегновому, колінному або плечовому суглобі (іноді в променезап'ястковому або гомілковостопному суглобі) і після деяких переломів, якщо біль зберігається або посилюється.
Рентгенографія дозволяє підтвердити діагноз, але МРТ більш чутлива і специфічна.
Невеликі дефекти, що локалізуються поза тазостегнового суглоба, можуть мимовільно піддаватися зворотному розвитку.
Нехірургічне лікування поки не отримало широкого поширення, оскільки його ефективність ще не доведена.
Хірургічне лікування потрібно часто, особливо при ураженні кульшового суглоба.