особливості фізіології
Основна особливість фізіології недоношеного дитини - морфофункциональная незрілість життєво важливих органів і сис-тем, найбільш виражена у дітей з дуже низькою масою тіла (див. Табл. 3). Період ранньої адаптації у цих дітей становить 8-14 днів, а період новонародженості триває до 1,5-3 міс. Максі-мальна втрата маси тіла відзначається до 4-7-го дня і становить 5 12%, відновлення її відбувається до 2-3 тижнів. У 90-95% Недоній-шенних спостерігається жовтяниця за рахунок гипербилирубинемии, яка може триматися до 3-4 тижнів, а також гіпопротеїнемія, гіпогліке-мія, гіпокальціємія; метаболічний ацидоз. У них значно рідше, ніж у доношених, зустрічаються прояви гормонального кризу і токсична еритема (див. Прикордонні стани у новорож-денних в розділі «Обслуговування новонародженої дитини»).
Темпи розвитку недоношених дітей дуже високі. У блешні-ства з них ваго-ростові показники до кінця першого року життя порівнюються з такими у доношених однолітків, у глубоконедо-ношених (менше 1500 г) - до 2-3 років. У 5-7 років і 11-15 років мо-гут відзначатися порушення гармонійності розвитку.
Приступаючи до огляду, лікар повинен чітко уявляти термін геста-ції, антропометричні дані і анамнез дитини (див. Огляд здо-рового новонародженого).
Недоношеної дитини необхідно оглядати послідовно-тельно, так само як і доношеної, але в той же час швидко, щоб він не переохолодився. Температура в приміщенні, де проводиться огляд, повинна бути не нижче 22 ° С, при більш низькій температурі осматрі-вать
дитини необхідно під джерелом променевого тепла. Послідовно-вательность огляду: оцінка стану, виявлення вроджених осо-бенностей розвитку, морфологічних ознак незрілості, оцінка неврологічного та соматичного статусу.
Табл. 3.Функціональние особливості організму недоношеної дитини
Синдром гноблення: млявість, сонливість, слабкий крик, зниження м'язового тонусу, фізіологічних рефлексів; недосконалість терморегуляції
Первинні ателектази легенів, лабільність частоти (в середньому 35-60 в хвилину) і глибини дихання, часті апное Лабільність частоти серцевих скороченні (140-180 за хвилину), судинна дистонія Зниження толерантності до їжі, підвищений-ва проникність кишкової стінки Низька фільтраційна і осмотическая функція нирок
Низький рівень гуморального імунітету і неспецифічних факторів захисту (Фаго-цитоз. Комплемент і ін.)
До морфологічними ознаками незрілості відносяться:
• тонка і гладка шкіра, слабка вираженість шкірних складок на підошвах, рясний пушок на плечах, спині, лобі, стегнах;
• недорозвинення грудних залоз (навколососкового гуртка і тканини), відсутність гормонального кризу (фізіологічної мастопатії);
• м'які і недостатньо сформовані вушні раковини;
• недорозвинення зовнішніх геніталій (великих статевих губ у де-вочек, відсутність яєчок в мошонці у хлопчиків);
• м'які кістки черепа, відкриті шви і мале джерельце. Особливості неврологічного статусу у недоношеної (в порівнянні з доношеним):
• менша рухова активність, слабкий крик (писк);
• переважання тонусу згиначів кінцівок над разгибателя-ми, але без фізіологічного гіпертонусу. Флексорний гіпертонус зазвичай з'являється у віці 1-2 міс;
• зниження фізіологічних рефлексів, в тому числі смоктального. У здорових недоношених з масою від 2500 до 1500 г здатність до смоктання з'являється протягом 1-2 тижнів життя, з масою від 1500 до 1000 г - на 2-3-й тижні, менше 1000 г - до 1 міс життя;
• виявлення симптомів порушеною черепно-мозкової іннерва-ції (найчастіше очні симптоми - симптом Грефе, косоокість, ністагм, «плаваючі» очні яблука) після 10-12-го дня життя завжди свідчить про патологію, а не про незрілість.
Методика дослідження соматичного статусу не відрізняється від такої у доношених (див. Огляд здорового новонародженого). Зазначені в табл. 3 функціональні особливості органів і систем можуть зберігатися до 3-4 міс.
Найкращою їжею для недоношений-них новонароджених є мате-ринських молоко, так як якісний і кількісний склад його змінюється в залежності від терміну вагітності.
Становлення лактації у матерів, які народили передчасно, відбувається із-дит повільніше, ніж у народили в строк. Недостатня лактація може бути обумовлена і тим, що мати психоло-гически не підготовлена до годування грудьми, часто пригнічена через те, що дитина слабо смокче. Зазвичай в від-діленнях з виходжування недоношений-них, поки у матері не з'явилося моло-ко, дітей годують через соску з пляшок-лочки, що призводить до формування неправильного смоктання і відмови дитин-ка від грудей. Для правильної організації грудного вигодовування недоношеної дитини лікаря необхідно:
• пояснити матері, що тільки її молоко підходить дитині для правильного розвитку і що смоктальний рефлекс посилиться в міру зростання;
• для стимуляції лактації і смоктального рефлексу у немовляти рекомендувати метод «турботи кенгуру»: як можна раніше почати і частіше тримати оголеного дитини на грудях, між молочними ж-лезамі, і прикладати до грудей, навіть якщо він її не смокче;
• до встановлення нормальної лактації використовувати режим сво-Бодня вигодовування, дозволяти дитині смоктати якнайчастіше, вдень і вночі. Після встановлення лактації годувати його 7-8 разів на добу, з 3-4 міс допустимо перехід на б-разовий режим годування;
• при недостатній лактації для стимуляції вироблення молока рекомендувати матері зціджувати груди не менше 8 разів на добу і так-вать дитині зціджене молоко, навіть якщо це кілька крапель, в на-тивно (непастеризованном) вигляді;
• пояснити матері, що, якщо виникне необхідність в докоро-Ме, суміш потрібно давати тільки після годування грудьми;
• для формування правильного смоктання радити матері та-вать догодовування (зціджене молоко, суміш) з піпетки, з ложечки або че-рез трубочку, яку вставляють в пляшечку з молоком і вводять ре-Бенк в рот разом з соском молочної залози (див. Рис . 1).
При перекладі дитини на змішане або штучне вскармлі-вання можна використовувати ті ж адаптовані суміші, що і для до-ношених (див. Обслуговування новонародженої дитини). Однак, оскільки у недоношених підвищена потреба в харчових інгре-
Табл. 4.Суточная потреба недоношених дітей в харчових інгредієнтів (на 1 кг маси тіла)
Кількість в період активного росту (з 2-й ІЕД життя до 1 року)