Основні напрямки в лікуванні пацієнтів з дисплазією сполучної тканини, # 08

Main approaches in treatment of patients with connecting tissues dysplasia

Possibilities of drug effect on connecting tissue system accounting for different preparation ', macronutrients', trace elements ', vitamins' and biostimulant's effects on metabolic process in connecting tissue to fixation of components of connecting tissue has been analyzed.

Згідно з визначенням, розробленим Маріуполь школою на чолі з професором В. М. Яковлєвим: «Дисплазія сполучної тканини - це генетично детерміноване стан, що характеризується дефектами волокнистих структур і основної речовини сполучної тканини, що приводить до порушення формоутворення органів і систем, що має прогредиентное протягом, що визначає особливості асоційованої патології, а також фармакокінетики і фармакодинаміки ліків »[2].

Однак генна терапія спадкових захворювань людини поки залишається проблемною. Результати цієї етіотропної терапії залишаються досить скромними. В основному в літературі вказується на пробні методики лікування хвороб з встановленими і конкретним генним дефектами (спадкові захворювання або диференційовані форми ДСТ). Стратегія лікування пацієнтів з генетично детермінованої патологією (недиференційована ДСТ) при великій різноманітності генетичного дефекту зводиться до корекції метаболізму сполучної тканини, що лежить в основі патогенезу даного стану. При цьому не ставляться завдання підвищення синтезу колагену або попередження деградації білків, так як стратегія лікування повинна будуватися на вирівнюванні двох цих процесів.

Медикаментозна корекція не вирішує проблеми комплексного багаторівневого впливу на систему сполучної тканини і тому не може бути визнана єдино можливою. Однак застосування медикаментозного впливу на систему сполучної тканини зроблено з позицій впливу різних медикаментозних препаратів, макро-, мікроелементів, вітамінів, біостимуляторів на обмінні процеси в сполучної тканини, спрямованих на зміцнення компонентів сполучної тканини, і може застосовуватися як фундамент в програмах лікування.

Згідно з літературними даними у переважної більшості пацієнтів з ДСТ має місце зниження рівня більшості макро- і мікроколлагеноспеціфіческіх біоелементів. Найбільш часто зустрічається дефіцит кремнію (100%), селену (95,6%), калію (83,5%); кальцію (64,1%); міді (58,7%); марганцю (53,8%), магнію (47,8%). Всі вони беруть активну участь в мінералізації кісткової тканини, синтезі і дозріванні колагену [3]. У зв'язку з цим показані продукти, збагачені речовинами, які беруть участь у метаболізмі сполучної тканини: вітамінами С, Е, В6. D, Р (флавоноїди), макро- і мікроелементами (магній, мідь, марганець, цинк, кальцій, калій, селен) [4, 5].

Свіжі овочі, фрукти, чорноплідна горобина, чорна смородина, шипшина, солодкий червоний перець, горох, полуниця, капуста (білокачанна, брюссельська, брокколі), хвоя, мандарини, апельсини, грейпфрут, помідори, зелень петрушки, кропу та ін.

Листя чаю, листя рути пахучої, цитрусові, плоди шипшини, горобини чорноплідної, квітки гречки, софори, трава горця пташиного, листя подорожника великого, трава володушки многожільчатой, астрагал шерстистоквітковий, листя глоду криваво-червоного, каштана звичайного, дуба, плоди чорниці звичайної, калини звичайної, суниці лісової, малини звичайної.

вітамін В6

Хліб з борошна грубого помелу, зерна злаків, бобові, гречана і вівсяна крупи, банани, капуста, картопля, м'ясо, печінку, нирки, домашня птиця, молоко, сир, сир, риба, дріжджі.

Печінка тунця, тріски, палтуса, кита, оселедець, лосось, сардини, незбиране молоко, жовтки яйця.

Зародки злакових культур, зелені органи овочів, кукурудзяна, оливкова, виноградне, лляне, соняшникова та інші рослинні масла, багато овочів і фруктів, печінку, м'ясо, риба, вершкове масло, молоко; плоди обліпихи крушевідная, горобини чорноплідної, смородини чорної, ожини сизої, масло плодів горіха волоського.

Палтус, насіння гарбуза, ячмінь, гречка, йогурт, бобові, шпинат, свіжа зелень, нерафіновані крупи.

Печінка, нирки, мізки, морепродукти, гречана крупа, мигдаль, ріпа, авокадо, шпинат, перець солодкий червоний, пшеничні зародки, пшеничні висівки, пшоняна, ячна крупа, морква, огірки, томати, редис, буряк, капуста, бобові, суниця лісова , смородина чорна, шоколад, какао, кава, цитрусові, аґрус, гриби, яблука.

Пророщена пшениця, горіхи фундук, борошно пшеничне, хліб з борошна цільного помолу, какао-боби, мигдаль, хліб житній, крупа гречана, квасоля.

Молоко пастеризоване, сметана, кефір, сир, йогурт, молоко згущене, сир, бринза, плавлений сир, риба, петрушка, кунжут, мигдаль, квасоля, абрикоси сушені.

Макове насіння, насіння соняшнику, насіння льону, соєве борошно, соя, бразильський горіх, сочевиця суха, арахіс, волоський горіх, мигдаль, горіх кеш'ю, лісовий горіх, білий гриб, хрін, фісташки, кропива.

Морська і кам'яна сіль, нирки (свинячі, яловичі і телячі), печінку, серце, яйця, морська риба, краби, омари, лангусти, креветки, пшеничні висівки, пророслі зерна пшениці, зерна кукурудзи, помідори, пивні дріжджі, гриби, часник, чорний хліб, інші продукти з борошна грубого помелу.

Однак призначенням дієтотерапії компенсувати дефіцит мікроелементів складно, крім цього з усього списку мікроелементів є найбільш значущі для стабілізації і зміцнення структури сполучної тканини. Безумовно, основою терапії пацієнтів з ДСТ є призначення препаратів. містять магній, т. к. для структури сполучної тканини вкрай важлива роль магнію, який є одним з основних біоелементів, що забезпечують фізіологічний метаболізм сполучної тканини. При дефіциті магнію - а це дуже поширене явище у осіб з ДСТ - білковий синтез сполучної тканини сповільнюється, активність матричних металопротеїназ збільшується і позаклітинний матрикс прогресивно деградує, так як структурна підтримка тканини (зокрема, колагенові волокна) руйнується швидше, ніж синтезується [6] .

На основі власних багаторічних клінічних спостереженні був зроблений висновок про безпечність та ефективність препаратів магнію (Магнерот і Магне В6) в плані зменшення вегетативної дисрегуляции і клінічних проявів ДСТ (нормалізація частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, зниження епізодів порушення ритму і т. Д.), було встановлено позитивний вплив на фізичну працездатність і доцільність їх застосування на підготовчому етапі перед заняттями лікувальною фізкультурою, особливо у пацієнтів з ДСТ, що мають ізнач ально низьку толерантність до фізичних навантажень [7, 8].

Спираючись на літературні та власні дані про сприятливий вплив магнію на зміцнення сполучної тканини, пацієнтам з ДСТ в якості першого курсу терапії рекомендовано призначення одного з варіантів препаратів (Магнерот або Магне В6), що містять магній, тривалістю курсу не менше 4-6 тижнів.

Але не тільки магній має ключове значення для підтримки метаболізму сполучної тканини, іони міді є інтегральною частиною активного центру лізілоксідази - ферменту, що забезпечує хімічну модифікацію колагену і еластину сполучної тканини.

Дефіцит міді призводить до порушення колагену і еластину, що сприяє формуванню аномалій розвитку серцево-судинної системи і скелета. Порушення метаболізму при недостатності міді призводить до різних патологічних синдромів, нерідко мають генетичну природу (синдром Марфана, синдром Елерса-Данло та ін.). У осіб з недиференційованої ДСТ дефіцит міді часто проявляється супроводжується підвищеною розтяжністю шкіри, гіпереластоз, гіпермобільністю суглобів.

З метою стабілізації колагену і еластину пацієнтам з ДСТ необхідно призначати 1% розчин сульфату міді - 10 крапель на прийом 3 рази на день тривалістю до 4 тижнів.

Цинк необхідний для функціонування багатьох металлоферментов, що регулюють ремоделирование колагену в сполучній і кістковій тканинах. Цинк активує ферменти (матриксних металлопротеінази), які сприяють утворенню фагоцитів і підсилюють активність макрофагів, внаслідок чого фібробласти надходять в уражену область, заповнюючи дефіцит гіалуронової кислоти, яка відноситься до гликозамингликанов, формує аморфне речовина сполучної тканини. Таким чином, призначення препаратів цинку при лікуванні пацієнтів з ДСТ не менш важливо, як і препаратів, що містять магній і мідь.

Позитивний вплив на синтез колагену і утворення поперечних зшивок в його макромолекулі надає і аскорбінова кислота, при веденні пацієнтів з ДСТ при відсутності оксалатурии і сімейного анамнезу по сечокам'яної патології можливе призначення аскорбінової кислоти у вигляді коктейлів з молоком, йогуртом; доза - не більше 1 г в день в залежності від віку.

Призначення мікроелементів це основа медикаментозної терапії в лікуванні пацієнтів з ДСТ з метою стимуляції коллагенообразования. Для досягнення успіху в лікуванні пацієнтів з ДСТ доцільно проводити комплексну метаболічну терапію [5]:

1) корекція порушень синтезу і катаболізму глікозаміногліканів (хондроитина сульфат);
2) стабілізація мінерального обміну (вітамін D2 і його активні форми, препарати кальцію);
3) корекція рівня вільних амінокислот крові (метіонін, глутамінова кислота, гліцин);
4) поліпшення біоенергетичного стану організму (Мексикор, Милдронат, Лецитин, Лімонтар).

Препарат Магне В6 в ампулах: дорослим рекомендується приймати 3-4 ампули на добу. Дітям старше 1 року (маса тіла більше 10 кг) добова доза становить 10-30 мг / кг і дорівнює 1-4 ампулам. Добову дозу слід розділити на 2-3 прийоми, приймати під час їжі, запиваючи склянкою води. Розчин в ампулах розчиняють в 1/2 склянки води для прийому 2-3 рази на день під час їжі. У таблетках: дорослим рекомендується приймати по 6-8 табл. / Добу; дітям старше 6 років (масою тіла більше 20 кг) - 4-6 табл. / сут.

Магне В6 форте дорослим призначають 3-4 табл. / Добу, розподілені на 2-3 прийоми. Дітям у віці старше 6 років (з масою тіла близько 20 кг) призначають в дозі 10-30 мг / кг / добу (0,4-1,2 ммоль / кг / добу), т. Е. 2-4 таб. / добу, розподілені на 2-3 прийоми.

Магнерот призначають по 2 табл. 3 рази на день протягом 7 днів, потім - по 1 табл. 2-3 рази на добу щодня. Тривалість курсу - не менше 4-6 тижнів. При необхідності Магнерот можна застосовувати тривалий час. При нічних судомах литкових м'язів рекомендується приймати по 2-3 табл. ввечері.

Аскорбінова кислота (при відсутності оксалатурии і сімейного анамнезу сечокам'яної хвороби) - до 0,6 г в день - 4 тижні.

Мілдронат - дорослим 5 мл розчину внутрішньовенно на аутокрові № 10, далі по 250 мг 2 рази на день - 4-6 тижнів.

Цинкіт - по 1 таблетці 2 рази на день - 1,5 місяця.

Мексикор - 100 мг 2% розчину внутрішньовенно № 10, потім по 1 капсулі 3 рази на день -3 місяці.

Сульфат міді - 1% розчин, 10 крапель на прийом 3 рази на день - 4 тижні.

Кальцій Сандоз Форте - 500 мг на добу 1-2 місяці, або Кальцемін Адванс - 1 таблетка 2 рази на добу до 4 місяців (індивідуально).

На тлі зазначених курсів рекомендується застосування лімфотропних трав (корінь шипшини, трава манжетки, родовика) у вигляді відварів - 2-3 рази на день - з заміною складу збору кожні 2 тижні.

Головне пам'ятати, що провідним компонентом терапії повинні бути немедикаментозні впливу, спрямовані на поліпшення гемодинаміки (лікувальна фізкультура, дозовані навантаження, аеробний режим). Однак нерідко істотним чинником, що обмежує досягнення цільового рівня фізичних навантажень у пацієнтів з ДСТ, виявляється погана суб'єктивна переносимість тренувань (велика кількість астенічних, вегетативних скарг, епізоди гіпотонії), що знижує прихильність пацієнтів до цього виду реабілітаційних заходів. Так, за нашими спостереженнями до 63% пацієнтів мають низьку толерантність до фізичного навантаження за даними велоергометрії, більшість з цих пацієнтів відмовляються від продовження курсу лікувальної фізкультури [9]. В основі низької толерантності до фізичного навантаження етіологічним фактором виступає гипокинетический тип гемодинаміки у пацієнтів з ДСТ. А. темників запропонована методика патогенетичної корекції гіпокінетичного типу гемодинаміки за допомогою венотоніческіх препарату - діосміну (Детралекс 500 мг), що нормалізує структуру венозного припливу в осіб з низькою толерантністю до фізичних навантажень. Після прийому препарату по 2 таблетки в два прийоми протягом 4 тижнів у 100% пацієнтів відзначалося поліпшення самопочуття, зниження стомлюваності, збільшення працездатності, в 62% випадках - зменшення проявів вегетативної дисфункції (синусової тахікардії та дихальної аритмії) з виразною тенденцією до збільшення ударного і хвилинного обсягів правого і лівого шлуночків [10].

У зв'язку з цим видається єдино вірним застосування в комплексі з лікувальною фізкультурою препаратів метаболічної дії для якісного лікування пацієнтів з дисплазією сполучної тканини. Не варто забувати, що крім базисної метаболічної терапії, наведеної в даній статті, необхідно підходити індивідуально до кожного пацієнта і, з огляду на синдромное протягом недиференційованої ДСТ, проводити активне лікування та профілактику провідного синдрому на тлі базисної терапії.

Найбільшої уваги заслуговують арітміческій і судинний синдром, в зв'язку з підвищеним ризиком раптової смерті у даних пацієнтів. Згідно з літературними даними β-адреноблокатори запобігають ризик раптової смерті у пацієнтів з ДСТ, сприяючи усуненню тахікардії, крім того, дана група препаратів має позитивний вплив на діаметр аорти, особливо це виражено при діаметрі аорти більше 4 см. Патогенетически це відбувається за рахунок зменшення викиду в аорту і відповідно зниження навантаження на стінки висхідного відділу, тим самим коригуючи супутню гемодинамічну артеріальну гіпертензію [11]. Застосування β-адреноблокаторів нерідко призводить до погіршення самопочуття, так як більшість пацієнтів з ДСТ мають нормальний або знижений артеріальний тиск. Пацієнти скаржаться на посилення запаморочення, слабкість, зниження працездатності, що призводить до відмови від лікування як самим пацієнтом, так і лікарем. За нашими даними підбір β-адреноблокаторів через системної гіпотонії слід підбирати методом титрування як при серцевій недостатності. Згідно з отриманими нами даними при призначенні β-адреноблокаторів (бісопролол) в початковій дозі 1,25 мг / сут з подальшим збільшенням дози до 2,5 мг / добу через 2 тижні і подальшої титрации до досягнення рівня частоти серцевих скорочень 59-69 ударів в хвилину , відзначалося поліпшення самопочуття і насосної функції серця, зниження активації симпатичного відділу нервової системи і тривожності [12]. Можливо також застосування і інших β-адреноблокаторів, таких як пропранолол в дозі від 40 до 200 мг на добу або довготривалих β-адреноблокаторів, наприклад, атенололу в дозі від 25 до 150 мг / добу або метопрололу 50-200 мг на добу.

Аневризма і дилатація грудної аорти були основною причиною ранньої смерті пацієнтів з синдромом Марфана до 1970 р За останні 30 років тривалість життя пацієнтів з синдромом Марфана збільшилася насамперед за рахунок своєчасної діагностики жизнеугрожающих станів і вдосконалення тактики ведення пацієнтів в цілому. Проте, слід звернути увагу, що в значній кількості випадків наявність аневризми аорти констатується вперше тільки при секційному дослідженні: в 95% випадків першим симптомом виявляється смерть, в той час як симптоми-провісники розриву або диссекции аневризми аорти реєструються тільки в 5% випадків . Якщо при синдромі Марфана існує статистика про поширеність дилатації і аневризмі грудної аорти, то точна частота формування даних змін грудної аорти при недиференційованої формі ДСТ не відома. Накопичуються дані про більше в порівнянні із загальною популяцією діаметрі аорти у пацієнтів з деформаціями грудної клітки, а також у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана без ознак синдромной форми ДСТ. В останні роки з'явилися роботи, що демонструють перспективи застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і блокаторів рецепторів ангіотензину II при розширенні аорти у пацієнтів з синдромом Марфана [13, 14]. Таким чином, на сьогоднішній день у лікарів є достатній арсенал засобів для боротьби з прогресуванням ДСТ і запобігання розвитку ускладнень.

Г. І. Нечаєва 1, доктор медичних наук, професор
О. В. Дрокин
І. В. Друк, кандидат медичних наук
М. В. Вершиніна, кандидат медичних наук
Е. А. Лялюкова, кандидат медичних наук
І. В. Колменкова