Основні етапи і ускладнення операції аортокоронарного шунтування
Надалі кінець вени косо зрізають і формують анастомоз "кінець в бік", використовуючи безперервний шов (рис. 1)
вузлами або комбінацію цих методів (вважається, що при накладенні безперервного шва є небезпека деформації внутрішніх країв анастомозу, і найбільш відповідальні ділянки деякі хірурги скріплюють 2-3-ма вузловими швами). Крім того, не можна зав'язувати безперервний шов на "носку" або на "п'яті" анастомозу під з-
Мал. 1. Безперервний шов Бежанов деформації або ушивання
анастомозу «кінець в бік» останнього. Дуже важливо не пошкоджені
дить, що не відшарувати інтиму шунтіруемой артерії, що може привести до тромбозу в цій зоні. Тому вкол голки виробляють з боку внутрішньої оболонки судини. Відстань між стібками має бути близько 1 мм, глибина вкола -1,5 мм. Грубий шов з валиком зі стінок звужує анастомоз, збільшуючи ризик тромбозу. При цьому окремі хірурги по бічних стінок анастомозу вену захоплюють більше, ніж артерію. Прохідність анастомозу перевіряється бужом і паль- паторно сцеживанием крові в дистальному напрямку, а герметичність - введенням гепаринизированной крові. Зникнення або зниження ішемії в зоні шунтіруемой артерії на ЕКГ теж свідчить про хорошому функціонуванні шунта. Але найточнішим методом оцінки анастомозів є флуомет- рія з вимірюванням об'ємного кровотоку по шунту.
Проксимальні анастомози багато хірурги накладають на працюючому серці, скорочуючи період аноксии. До їх накладення слід оцінити довжину шунта, так як натяг короткого шунта може привести до звуження просвіту, розшарування стінки, тромбозу, деформації обох анастомозів, порушення їх герметичності. Довгий же шунт може окклюзирована за рахунок перегину або перекручення. Для попередження останнього корисно проводити вищеописану пробу зціджування шунта. Розташування шунта має залежати від напрямку шунтіруемой артерії. Оптимальний кут анастомозірованія на думку В.С.Работнікова (1985 г.) - гострий. Клапани вени повинні бути перевернуті. Проксимальний анастомоз зазвичай накладають безперервним швом. Дуже важливо, щоб розміри отвору в аорті і проксимального кінця трансплантата відповідали. Якщо отвір в аорті більше, то розпластаний венозний кінець над ним буде ускладнювати відтік крові в шунт. При малому отворі венозний кінець буде складатися надаортою. Перед пуском кровотоку по шунту для профілактики повітряної емболії рекомендується пунктировать його тонкою голкою, пережавши дистальний кінець.
При ураженні великої кількості артерій серця використовуються секвенційні шунти (синонім: змієподібні, мостовидні): за допомогою одного трансплантата реваскулярізірующіх кілька коронарних артерій шляхом накладення анастомозів "бік у бік", а останнього - "кінець в бік" (рис. 2). Рідше використовується шунтування одним трансплантатом однієї коронарної артерії в двох ділянках (стрибучий шунт - skip graft), ще рідше - Y-образний і підковоподібні шунти.
В даний час багато хірурги для шунтування віддають перевагу використанню власних артерій, наприклад, внутрішньої грудної (рис. 3) або променевої, що знижує ризик тромбозу. У цих артеріях не може розвинутися флебіт, в них рідко розвиваються атеросклеротичні зміни, не буває субінтімаль- ної гіперплазії, як в аутовенозного шунтах. Діаметр відповідає діаметру шунтіруемой артерії (зазвичай це передня між- шлуночкова або ліва огинає артерії). Але технічно їх виділення вважається більш складною процедурою, ніж паркан вени.
1 - проксимальний анастомоз «аутів-аорта»;
2 - аутовенозного шунт;
- - анастомози «бік у бік» трансплантата (аутів) з коронарними артеріями;
- - анастомоз «кінець в бік» трансплантата
з коронарною артерією
Мал. 3. Анастомоз «кінець в бік» внутрішньої грудної артерії (ВГА) з передньої міжшлуночкової артерією (ПМЖА):
1 - перев'язані бічні гілки ВГА; 2 - анастомоз ВГА і ПМЖА Нерідко операція АКШ супроводжується ендартеректомі- їй. Для цього проводиться поздовжня артеріотомія (розріз 1,5-2 см) з наступним відшаруванням зміненої інтими шпателем або введенням вуглекислого газу під тиском 300- 400 мм рт. ст. між шарами (газова ендартеректомія). Потім зліпок інтими видаляється. Формується анастомоз аутовенозного шунта. На жаль, ендартеректомія часто ускладнюється тромбозом в зоні вилучення зліпка.
У деяких клініках разом з АКШ використовують періаор- тальне нейректомію (плексектомію): видалення зовнішньої оболонки передньої поверхні аорти і легеневої артерії з клітковиною (зони знаходження серцевих сплетень) і перетин правих серцевих нервів. Вважається, що ця операція може усунути спазм коронарних артерій і біль через перетину еферентних больових шляхів.
З кожним роком в міру вдосконалення хірургічної техніки і анестезіологічної допомоги показання до операції АКШ розширюються. Зокрема, операція стала звичайною при
ГІМ і кардіогенному шоці. При цьому зворотний розвиток ушкоджень міокарда можливо, якщо операція здійснювалася протягом 6 годин від початку ішемії.
Вважається, що післяопераційна летальність при АКШ не повинна перевищувати 2%. При нестабільної стенокардії та гострому інфаркті міокарда вона вище - від 4 до 12%.
Ускладнення при операції аортокоронарного шунтування
Ускладнення можна розділити на загальні для всіх операцій на серці (Бураковський В.І. Бокерія Л.А. 1980) (табл. 17) і специфічні. До останніх відносяться:
- - гостра коронарна недостатність
- - гострий інфаркт міокарда:
а) прогресування доопераційного
б) інтраопераційної
в) післяопераційний
- - тромбоз шунтів (з подальшою ішемічної катастрофою або без неї)
- - некоронарогенні некрози міокарда:
а) ішемічні
б) геморагічні
- - фібриляція шлуночків
- - анафілактичний шок (наприклад, на протамін-сульфат).
Звісно ж, що причиною розвитку гострої коронарної
недостатності, ГІМ, в тому числі, на тлі тромбозу шунтів, є неадекватне шунтування. В одних випадках це недооцінка важкого стенозу нешунтірованной артерії через невідповідність коронарографії анатомічним даними, або неправильної інтерпретації результатів коронарографії. В інших випадках шунтування виявляється неадекватним внаслідок стенозирующего атеросклерозу дистального русла (дістальнеє анастомозу), що знову-таки зумовлено невідповідністю коронарографіческое і анатомічних даних. Гостра ішемічна катастрофа може виникнути при вузьких дистальних анастомозах (менше 2 мм периметром), перев'язаних, ушита артеріях (особливо часто при пошуку джерела кровотечі), при накладенні анастомозу ні з власної артерією, а з веною, при обтурації гирла коронарної артерії манжетою протеза або вегетациями при протезному інфекційний ендокардит (АКШ з протезуванням аортального клапана) та інші причини. У випадках интраоперационного або прогресування доопераційного інфаркту 2/3 хворих помирають в першу добу після операції.
Таблиця 17
КЛАСИФІКАЦІЯ РАННІХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ В ХІРУРГІЇ СЕРЦЯ
- Травматичне пошкодження структур серця: травма міокарда, пошкодження клапанного апарату, пошкодження провідної системи, травма коронарних судин
- Неадекватна корекція пороку: неадекватне усуненнястенозу, неповна корекція недостатності клапана, неіер- метічное закриття дефекту в перегородці, прорізування швів, герметизувати дефект в перегородці; прорізування швів при аннулопластика, прорізування швів, якими фіксувалися клапан
- Дистрофія і некрози міокарда
- Вихідна слабкість міокарда, що передує операції; хронічна серцева недостатність
- Гострий ревматичний кардит і кардити іншої етіології
1 Ірічіньї ускладнення
Ускладнення з боку серця Технічні поірешності під час операції
Неадекватне виконання операції внаслідок складності пороку
Гостра гіпоксія: тривале пережатие аорти, порушення коронарного кровообігу (травма, емболія коронарних артерій). постперфузіонпий синдром, розлади вентиляції і кровообігу в легенях
Важкі порушення функції міокарда з вихідним серцевим індексом нижче 1,5-2 л / (хв * мг)
Інфекція, інші причини
Клініко-анатомо-фізіологічна
характеристика
Гостра серцева недостатність: блискавична, швидко проірессі- рующая ( «класична»), прогресуюча.
Стадії розвитку: компенсована, декомпенсована - I і II ступеня.
порушення ритму
Хронічна серцева недостатність
- Ателектази легких: сегментарні, лобар- ні, тотальні, множинні
- Пневмонія: вогнищева, зливна
- набряк легенів
- інфаркт легені
- Плеврит: травматичний, гемоторакс, інфекційний
- Вікарна емфізема: повнокров'я легких і емфізема
- Порушення гемодинаміки і складу спинномозкової рідини: застійне повнокров'я. набряк, набухання мозку, крововилив в мозок
Ускладнення з боку легенів Порушення вентиляції легенів і бронхіальної провідності: центрального про сходження, больовий фактор, травма нервів, реіулірующіх дихання; процеси в бронхах, легкому і плеври; помилки при проведенні анестезії
Запалення, порушення трахеобронхіального дренажу
Порушення кровообігу в леї ком: серцева недостатність, порушення відтоку по легеневих венах, переповнення судин легкого кров'ю внаслідок надмірного анастомозу між великим і малим колом кровообігу, гінерволеміче- ський набряк легенів
Різного роду емболії легеневої і бронхіальних артерій Травма, інфекція
компенсаторні процеси
сопорозное стан
Ускладнення з боку ЦНС Гостре кисневе голодування
Клініко-анатомо-фізіологічна
характеристика
Недостатність зовнішнього дихання: компенсована, декомпенсіро- ванна (артеріальна гіпоксемія)
Недостатність вентиляційної і дифузійної функцій легких Теж
- Емболія судин головного мозку
- Крововиливи в мозок: вогнищеві, множинні, субдуральна, субарахноідаль- ні.
Ішемічні вогнища размяіченія.
Різке венозне повнокров'я, набряк, набухання головного мозку
Ускладнення з боку ЦНС Емболія судин мозку: газова, тромбоемболія
Гострі порушення кровообігу: гіпоксія, зміни артеріального тиску, гострий застій в верхньої порожнистої вени; інші причини
Клініко-анатомо-фізіолої ическая характеристика
Кома I -IV ступеня
Різні осередкові розлади
- Набряк з набуханням головного мозку (при певних поєднаннях і в сукупності з друшмі ускладненнями)
Поєднані порушення сталості внутрішнього середовища організму (неадекватна перфузія, гостра гіпоксія, гіперкаліємія, гіпокаліемня, гіперглікемія, порушення згортання крові) Нейровегетативний синдром Геморагічний шок
Ускладнення з боку вегетативної нервової системи Нейроендокринні синдроми Патологічні зміни сталості
внутрішнього середовища організму, обумовлені І К, недостатньою анестезією і іншими причинами
кровотеча
- Травматичні пошкодження судин або Травматична кровотеча серця
- Геморагічний діатез Кровотеча, обумовлене порушенням
згортання крові: фнбріноліз. тромбоцитопенія, недостатня нейтралізація гепарину, інші порушення Кліннко-анатомо-фізіологічна
характеристика
- Розриви стінки аневризми судини або серця або атеросклеротичного ділянки і т. П.
- Аррозія судини, прорізування швів
- П. Гострі розлади ниркового кровообігу
- гемоглобінурійний нефроз
- гострий гепатит
- Гостра і підгостра дистрофія печінки
- Нагноєння: рани, гострий гнійний перикардит, емпієма плеври
- сепсис
кровотеча
Розрив патологічно зміненої стінки судини
Гнійна інфекція, неспроможність швів, атеросклероз стінки судини
Ускладнення з боку нирок
Гострі розлади кровообігу (тубулярная анурія, «шокова нирка») Зміни сталості внутрішнього середовища організму
Ускладнення з боку печінки Масивна трансфузія крові Гемоліз. Иммунопатологический конфлікт,
гнійна інфекція
Гостра ниркова недостатність (3 фази): олшурія, наступні розлади гемодинаміки і водносолевого балансу, уремія
Гостра печінкова недостатність
Субфебрилітет, гостра гнійна інтоксикація з гнійно-резорбтивна лихоманкою, сепсис, септичний ендокардит
Клінпко-анатомо-фізпологпчсская
причини ускладнення
Основні види ускладнень
характеристика
Ускладнення, зумовлені перфузії (неадекватне ІК)
1-11. Постпсрфузнонний синдром: гостра
Гіпоксія внутрішніх органон в поєднанні з порушенням обміну речовин в організмі; гострі порушення кровообігу і складу спинномозкової рідини
Порушення в одному або декількох ланках Лерфузіонного процесу при проведенні І К Гострі порушення кровообігу і складу спинномозкової рідини, постгіпоксічсскій синдром
I. Іосттрансфуеіонний синдром: нрсдслсніс крові і отск тканин, гіпоксія
Ускладнення, зумовлені трансфузией крові Псрсрас- Групова несумісність крові (внутрішньо-
судинний гемоліз); гемоліз внутрішньо апаратний внаслідок травми крові; білкова несумісність (синдром гомологічної крові)
Гостра нирково-печінкова недостатність; гострі порушення кровообігу і складу спинномозкової рідини; гостра легенево ссрдсчная недостатність
1-Й. Тромбоз: передсердя або шлуночка
ссрдпа при протезуванні клапанів, артерій III. Тромбофлебіт периферичних НСН
Гострі тромбози Порушення згортання крові та гемодинаміки
Інфекція, наявність аллопластічсскіх матеріалів в серцево-судинній системі
Порушення функції органа в залежності від локалізації процесу
- технічні помилки
- ушкодження стінки трансплантата при заборі та обробці
Рис, 4. Звуження анастомозу «кінець в бік»:
1 - зона звуження швом
- надмірна довжина трансплантата і перегин шунта
- перекрут шунта по осі (рис. 5)
Мал. 5. Перекрут аутовенозного шунта по осі:
1 - проксимальний анастомоз «трансплантат- аорта»;
2 - аутовенозного шунт;
3 - перекрут шунта;
4 - дистальний анастомоз «трансплантат-коронарна артерія»
- натяг шунта через його недостатньої довжини
- деформація трансплантата при перев'язці бічних гілок (рис. 6)
- звуження просвіту артерії обривками внутрішньої оболонки після ендартеректомії
Мал. 6. Деформація трансплантата при перев'язці бічної гілки: