Ортопедичні апарати і тутори
Провідні фахівці в області травматології і ортопедії
Шамік Віктор Борисович
Вінніков Сергій Смелаовіч
Вінніков Сергій Смелаовіч. Дитячий травматолог-ортопед травматолого-ортопедичного відділення для дітей поліклініки МБУЗ «Міська лікарня №20» міста Ростова-на-Дону
Фоменко Максим Смелаовіч
Лукаш Юлія Валентинівна
Лукаш Юлія Валентинівна Кандидат медичних наук, лікар травматолог-ортопед, доцент кафедри дитячої хірургії та ортопедії
Апаратами називаються протезно-ортопедичні вироби, які призначаються з метою:
1) попередити виникнення або прогресування вже наявної деформації;
2) запобігти рецидив усуненою деформації:
3) компенсувати статико-динамічні розлади найчастіше паралітичного походження, що не піддаються лікуванню, відновити опороспособность нижньої кінцівки шляхом фіксації її суглобів в певному положенні або створення біомеханічних умов, при яких забезпечується подкосоустойчівость без фіксації суглобів.
Ходьба в таких апаратах має, крім того, лікувальне значення. Апарати, які призначаються для нижніх кінцівок, складаються з гільз і металевого каркаса, утвореного шинами, з'єднаними шарнірами на рівні гомілковостопного, колінного і тазостегнового суглобів. За задній поверхні шини скріплені півкільцями.
Верхнє півкільце гільзи стегна буває фігурним, косим або прямим. В області стопи встановлюються шини-лапки, які кріпляться до металевої платівці-устілці, розташованої під черевичком апарату.
Шарнірне з'єднання шин забезпечує обмеження рухливості кінцівки в суглобах, ступінь якої можна регулювати.
У тих випадках, коли потрібно повністю вимкнути рухливість в тому чи іншому шарнірі (при ходьбі), застосовується замок.
Найбільшого поширення набув замок, що вимикається рукою за допомогою штанги або ременя, що прикріплюється до дужки. Обмеження рухів у шарнірах забезпечується змиканням майданчиків, наявних в голівках шин. Апарати з замком в колінному шарнірі називаються замковими. Застосовуються апарати і без замка. Крім того, є спеціальні беззамкових апарати ЦНІІПП, зібрані за особливою схемою.
При певних показаннях апарат, зібраний по схемі ЦНІІПП, може бути виготовлений з замком в колінному шарнірі.
Для дітей шини робляться розсувними, що дозволяє подовжувати апарат у міру зростання кінцівки.
Апарат утримується на кінцівки шляхом шнурівки. При певних показаннях може бути призначений шкіряний пояс, з'єднаний з апаратом шкіряним або металевим вертлугом.
Металевий вертлуг нерухомо з'єднується з платівкою пояса і шарніром на рівні тазостегнового суглоба з зовнішньої шиною стегнової гільзи. Завдяки пристрою цього шарніра обмежуються бічні нахили (розгойдування) тулуба при ходьбі. Замість пояса може бути призначений напівкорсет.
Ортопедичні апарати і тутори
Шкіра гільз апарату може бути частково вирізана, такий апарат називається Скелетований. Для ще більшого полегшення ваги апарату шкіряні гільзи можуть бути замінені манжетками на рівні розташування задніх півкілець. Для тієї ж мети можна виготовляти гільзи без підкладки.
Ще більше зниження ваги досягається заміною черевичка апарату черевиком, який з'єднується з шинами гомілки шарніром на рівні гомілковостопного суглоба.
У ЛНІІП розроблені полегшені дитячі апарати з гільзами з поліетилену і текстоліту з короткими металевими шинами.
При необхідності частково розвантажити кінцівку і зменшити зміщення стегна по осі (при паралітичних підвивихах) апарат призначається з металевим сидінням, про яке впирається сідничний бугор. Якщо потрібно частково розвантажити гомілку або стопу, призначається апарат з розвантаженням на мьпцелкі гомілки і надколінок з переднім півкільцем і задньої шнурівкою. Ще більша розвантаження кінцівки досягається в апаратах зі стременем.
Найбільш частими захворюваннями, що викликають необхідність призначення апаратів, є:
1) млявий параліч після поліомієліту у відновному і резидуальном періодах;
2) спастичний параліч центрального і спинномозкового походження;
3) травматичні ураження суглобів і кінцівок (незрощені переломи, хибні суглоби, розриви зв'язок);
4) інфекційні ураження суглобів, головним чином туберкульозні;
5) вроджені деформації (клишоногість, недосконале кісткоутворення, несправжні суглоби, артрогріпоз, недорозвинення кінцівок і ін.);
6) статичні деформації (рахіт і ін.);
7) кісткові дистрофії.
При перерахованих захворюваннях можуть застосовуватися апарати будь-якого типу (здатні фіксувати, розвантажують, комбіновані, компенсуючі велике скорочення - апарати з подвійним слідом), а також Тутори.
Тутор називаються вироби, призначені для фіксації окремих суглобів, сегментів або всієї кінцівки в доданому положенні.
На відміну від апаратів Тутори не мають шарнірів на рівні суглобів. Матеріал тутора повинен володіти достатньою жорсткістю. Останнє створюється застосуванням жорстких пластмас або металевих шин з боків шкіряної гільзи (шіннокожание Тутори). Тутори з жорстких матеріалів в місцях, що піддаються найбільшим навантаженням (на рівні суглобів), також можуть зміцнюватися короткими металевими шинами.
Для вентиляції в гільзі робляться отвори.
Розрізняють такі види апаратів для нижніх кінцівок:
1. Апарат на гомілковостопний суглоб. Складається з черевичка і гільзи гомілки.
При відвисання стопи призначаються передні гумові тянкі.
Варіанти апарату на гомілковостопний суглоб - апарат зі стременем (для розвантаження стопи) і апарат з подвійним слідом (для компенсації значного укорочення).
Апарат на гомілку з захопленням гомілковостопного і колінного суглобів призначається найчастіше при помилкових суглобах, незміцнілої кісткової мозолі. Апарат складається з черевичка, гільзи гомілки і короткою гільзи стегна; може бути з замком і без замка в колінному шарнірі.
2. Апарат на колінний суглоб.
3. Апарат на тазостегновий суглоб. Може бути захоплений і колінний суглоб.
4. Апарат на всю ногу.
5. Апарат на всю ногу з напівкорсет.
Особливо часто доводиться призначати апарати при млявому паралічі. У ряді випадків хворим показано подвійне постачання-Тутор для нічного користування (з метою попередження деформацій) і апаратами для ходьби.
При відсутності деформацій показано постачання беззамкових апаратами (ЦНІІПП), в яких забезпечується достатня подкосоустойчівость в шарнірах при збереженні рухливості в них. Ходьба в таких апаратах створює сприятливі умови для відновлення функції паретичних м'язів, будучи своєрідною лікувальною гімнастикою в полегшених умовах.
Існують два види беззамкових апаратів: з колінними шарнірами ЦНІІПП (рис. 38) і з одноосьовим колінним шарніром (див. Рис. 38). Обидва вони збираються за схемою ЦНІІПП (запропонована Н. А. Шенк, І. М. Мітбрейтом, І. К Шепелєвим);
На відміну від старої (замкової) схеми, по якій гільзи гомілки і стегна в колінному шарнірі збираються під невеликим кутом згинання, в апаратах за схемою ЦНІІПП тазостегновий і гомілковостопний шарніри віднесені до переду від колінного, в гомілковостопних шарнірах обмежена розгинання. Цим досягається подкосоустойчівость кінцівки в апараті. Застосування передній еластичної тянкі на коліно ще більше підвищує стійкість.
Апарат з шарнірами ЦНІІПП застосовується при більш розповсюджених паралічі, апарат з одноосьовим колінним шарніром - в більш легких випадках: парези і паралічі м'язів колінного суглоба, після пересадки м'язів, при рекурвація коліна і ін.
При повному паралічі м'язів, крім м'язів тазостегнового суглоба, призначається апарат на всю ногу з поясом і шкіряним вертлугом. При одночасному поразок м'язів тазостегнового суглоба призначається апарат з металевим вертлугом. При двосторонніх паралічах з різним ступенем паралічу на більш уражену ногу призначають апарат за схемою ЦНІІПП, але з замком, на менш уражену - беззамкових.
Якщо одночасно вражені м'язи тулуба, призначаються апарати з напівкорсет з замком в одному з тазостегнових шарнірів і з замками в колінних шарнірах.
Сидіння в апаратах призначається при підвивиху стегна. При повному паралитическом вивиху стегна показаний апарат з сидінням, напівкорсет, з замком в тазостегновому шарнірі. Беззамкових апарати з сидінням не призначаються.
Беззамкових апарати можуть бути призначені лише за наявності пасивної стійкості кінцівок, коли немає контрактур в тазостегновому і колінному суглобах. Після отримання апарату хворий повинен бути навчений ходьбі в ньому, що особливо важливо при постачанні беззамкових апаратами.
М. Н. Полонським запропонований спіральний стабілізуючий апарат з замком в колінному шарнірі.
При спастичних паралічах і при Атетоз, як показали спостереження (Е. М. Григор'єва, М. Н. Полонський) над дітьми, доцільно постачати апаратами з важкими дистальними відділами (до 0,5-1 кг) за рахунок шин, черевичків чи взуття. Такі обтяжені апарати, крім фіксації кінцівок, створюючи обтяження для м'язів, сприяють зменшенню їх спастичності і тим самим нормалізації ходьби. При ротаційних установках кінцівок або тенденції до приведення призначається деротаціонное пристосування у вигляді кожанорезінового пояса, що перехрещується на рівні крижів. Пояс кріпиться кінцями до корсетним кнопок на зовнішніх шинах апаратів.
Ортопедичні апарати і тутори верхньої кінцівки призначаються для профілактики деформації, фіксації або розвантаження ураженої кінцівки, для відновлення або тимчасового обмеження її функції.
Апарати можуть бути без замка в ліктьовому шарнірі, і мати його.
розрізняють:
1) апарат-кістедержатель прі. паралічі променевого нерва (дротяний або шинно-шкіряний) з шарнірами на рівні лучезапястного суглоба;
2) апарат на променезап'ястковий суглоб;
3) апарат на ліктьовий суглоб часто робиться без ліктьових шарнірів (тутор). Найбільш вигідне в функціональному відношенні положення кінцівки - згинання під кутом 85 °;
4) апарат на ліктьовий і плечовий суглоби;
5) апарат на всю кінцівку.
Апарати і Тутори на ліктьовий, плечовий суглоби і всю верхню кінцівку найчастіше призначаються при помилкових суглобах і туберкульозних ураженнях. За останні роки ЦНІІПП (Н. А. Шенк і Я. С. Якобсон, 1959) розробив розвантажувально-відвідний апарат на верхню кінцівку при млявому паралічі. Особливо він показаний в відновлювальному періоді для попередження розтягування м'язів і зв'язкового-сумковою апарату плечового суглоба.
Конструкція апарату видно на рис. 39. Він складається з шин плеча та передпліччя, з'єднаних шарніром, знімного кістедержателя. Кінцівка на шині утримується вузькими манжетами. У плечовому шарнірі на рівні пахвової западини здійснюється відведення плеча до повного підйому руки вгору, можливо і повне опускання руки, а також її зовнішня ротація.
Розвантаження ваги руки відбувається через шини апарату і корсета на таз. Хворим з парезом і паралічем м'язів верхньої кінцівки може бути призначений апарат-підвіска з ліктьової тягою (Н. А. Шенк, Г. Л. Бесядовський і ін.), Призначення якого - тренування м'язів у відновному періоді поліомієліту. Згинання в ліктьовому суглобі відбувається за допомогою тяги, що йде від протилежного плеча або надпліччя.
Ортопедичні апарати і тутори виготовляються за мірками зліпків, знятим з уражених кінцівок.
Зліпок повинен бути зроблений в тому положенні, яке повинна мати кінцівку в апараті.