Операції на грудній стінці 1976 - довідник операційної та перев’язочній сестри

Операції на грудній стінці

Розтин гнійних порожнин при маститі

Інструменти - хірургічний: цапки для білизни - 4, пінцет хірургічний - 4, пінцет анатомічний - 4, скальпелі - 2, ножиці Купера - 3, затискачі Кохера - 10, затискачі Більрот - 10, гачки зубчасті гострі - 2, гачки тупі Фарабефа - 2 , корнцанги - 2, голкотримачі з голками - 3, зонд желобоватий - 1, трубки дренажні - 2, електровідсмоктування - 1.

Хід операції. При одиночному абсцесі хірург гострим скальпелем виробляє глибокий радіальний розріз від кордону ореолу довжиною 5-6 см. Відразу ж з порожнини абсцесу виділяється велика кількість гною з кров'ю. Сестра без зволікання повинна подати наконечник аспіратора хірургу, а асистентові - кровоспинні затискачі. Після осушення рани від гною і крові судини перев'язують кетгутовимі лігатурами. Хірург пальцем обстежує порожнину і при необхідності робить додаткові розрізи.

У порожнину гнійника вводять дренажну трубку з бічними отворами і мікроіррігатор, через який в післяопераційному періоді порожнину промивають. Якщо гнійник розташований ретромаммарной, то роблять напівкруглий розріз в шкірній складці під грудною залозою.

Секторальна резекція молочної залози

Інструменти - хірургічний: затискачі для білизни (цапки) - 4, скальпелі - 2, затискачі кровоспинні Кохера - 10, затискачі кровоспинні Більрот - 10, затискачі кровоспинні типу "Москіт" - 5, пінцети хірургічні - 2, пінцети анатомічні - 2, ножиці Купера - 2, гачки гострі - 2, гачки тупі Фарабефа - 2, голкотримачі з голками - 2, корнцанги - 2.

Хід операції. Перед початком операції сестра передає хірурга скальпель, а асистентові - затиск Кохера і тупфером. Радіальним розрізом поза межами ореолу хірург розсікає шкіру з підшкірною клітковиною і передає скальпель сестрі, яка скидає його в таз. Якщо хірург січуть ділянку шкіри двома дугоподібними розрізами, то йому разом зі скальпелем треба дати затиск Кохера, яким він захоплює шкіру в верхньому кутку рани і передає його асистенту. Після цього сестра подає хірургу другий такий же зажим для загарбання шкіри в нижньому кутку рани. Утримуючи разом з асистентом в натягнутому положенні шкіру за обидва затиску, хірург січуть її і віддає сестрі, а та відкладає її в сторону. Відразу після висічення шкіри асистент осушивают рану тупферами, а хірургу сестра послідовно передає потрібну кількість кровоостанавливающих затискачів, поки не будуть пережаті все кровоточать судини. Тепер необхідно ізолювати шкіру, для чого потрібно подати хірурга 2 серветки і 2 затиску Кохера або спеціальні затискачі. Ізолювавши краю рани, приступають до перев'язки судин кетгутовимі лігатурами. Кетгут № 2 довжиною 20 см треба подати хірурга, а асистентові передати ножиці Купера.

Наступний етап операції - висічення жирової клітковини разом з пухлинним вузлом. Хірургу треба подати спочатку два затиску Кохера, якими він захоплює клітковину і передає асистенту, а потім - ножиці Купера. Клітковину і тканину залози (сектор) січуть до фасції великого грудного м'яза. Видаливши з рани препарат і передавши його на термінове гістологічне дослідження, знову приступають до зупинки кровотечі зажимами, а потім перев'язують кетгутовимі ліга-турами № 2.

Потім приступають до останнього етапу - пошаровому зашивання рани. Зазвичай накладають 4 ряди швів: в перший ряд захоплюють глибокі шари залози і задній листок її капсули, в другій - поверхневі шари залози і передній листок капсули, в третій - підшкірну клітковину над залозою і четвертий ряд накладають на шкіру. У глибину рани вводять смужку гуми від рукавички, яку виводять в нижній кут рани. Сестра заздалегідь готує і подає стерильну серветку, складену у вигляді вузької смуги трохи довший розрізу на шкірі. Поверх неї накладають розгорнуту марлеву серветку, краї якої приклеюють до шкіри.

мастектомія

Інструменти. затискачі для білизни - 8, скальпелі - 4, затискачі кровоспинні Кохера - 40, затискачі кровоспинні Більрот - 30, затискачі кровоспинні типі "Москіт" - 10, пінцети хірургічні - 4, пінцети анатомічні - 4, пінцети анатомічні довгі - 4, ножиці Купера - 4, гачки гострі з 3-4 зубцями - 4, гачки тупі Фарабефа - 4, гачки тупі зубчасті - 4, голкотримачі з круглими і ріжучими голками - 4, корнцанги - 2, трубки гумові або хлорвінілові з бічними отворами довжиною 40 см - 4.

Положення хворої - на спині. Плече оперується боку відводять під прямим кутом і укладають на підставку.

Обробка операційного поля. Йодом і спиртом обробляють шкіру ураженої залози, передньої і бічної поверхні грудей, пахвовій западини, плеча, надпліччя і нижньої половини шиї, верхньої половини передньої черевної стінки.

Ізоляція операційного поля здійснюється чотирма простирадлами. Першою простирадлом закривають ноги і тулуб до середини відстані між мечовидним відростком і пупком. Другу простирадло перекидають через дугу і закривають голову, шию і надпліччя до ключиць; третьої простирадлом закривають здорову половину грудей до середньої лінії і четвертої - бічну поверхню грудей на стороні операції.

Розстановка учасників операції. Хірург стоїть з боку ураженої залози, перший асистент - навпроти хірурга з протилежного від хворої сторони, другий асистент - поруч з хірургом, ближче до ніг хворий, операційна сестра - поруч з першим асистентом.

Знеболення. Мастектомію найчастіше роблять під ендотрахеальним наркозом.

Хід операції. Якщо хірург попередньо намічає лінії розрізів, то йому треба подати для цього ватяну паличку на кінці, змоченою йодом або розчином брильянтового зеленого. Потім сестра подає хірургу гострий черевцевий скальпель і хірургічний пінцет, першому помічникові - кровоспинні затискачі, другого - тупфером і серветку. Хірург починає розріз шкіри від середини ключиці вниз, обходячи з медіальної боку залозу на 6-8 см від пухлини, і закінчує у краю реберної дуги. Розсікають шкіру і підшкірну клітковину на невелику глибину. Асистенти відразу приступають до зупинки кровотечі. Першому помічникові подають по черзі кровоспинні затискачі Кохера на удаляемую частина тканин і затискачі Більрот - на що залишається частина, другого - середні серветки в корнцанги. Другий розріз починають з тієї ж точки, що і перший, обходячи зовні молочну залозу, і з'єднують в області реберної дуги з першим розрізом. Сестра бере у хірурга скальпель і викидає його в таз. Після закінчення гемостазу треба подати дві великі серветки для ізоляції шкіри і два затиску Кохера. Для препарування країв шкіри хірурга передають гострий скальпель і хірургічний пінцет. У міру препаровки перший асистент прошиває краю шкірної рани товстими шовковими нитками № 6. Довжина ниток 25 см, голка - ріжучий, велика. На кінці нітей- держалок другий асистент накладає затискачі, за допомогою яких краю шкіри відтягують в сторони. Межі препаровки шкіри: вгорі - ключиця, латерально - передній край широкого м'яза спини, медіально- середина грудини і знизу - край реберної дуги. Для ізоляції шкіри на видаляється залозі сестра подає велику серветку або рушник, яким хірург як би укутує її.

Наступний етап операції - перетин м'язів. Хірург знаходить великий грудний м'яз і підводить під неї палець. Для стискання дистального відрізка м'язи потрібні один або два затиску Кохера або Микулича. Асистенти в цей час повинні отримати затискачі Більрот і тупфером. Хірург перетинає по частинах м'язи проксимальніше накладених затискачів, а перший асистент накладає затискачі на кожен пересіченою посудина окремо. Слідом за цим великий грудний м'яз відділяють від ключиці, грудини і ребер, одночасно відтягуючи залозу разом з жировою клітковиною донизу. Наклавши затиск на малу грудний м'яз, перетинають і її. Першому помічникові треба передати гачки Фарабефа для відведення верхнього відрізка малого грудного м'яза. Хірург починає виділяти лімфатичні вузли і клітковину, що огортає судинно-нервовий пучок пахвової западини. Для препарування цих тканин слід подавати невеликі щільні тупфером, а також ножиці, затискачі та хірургічний пінцет у міру потреби, при відповідних вимогах хірурга.

Після закінчення препарування хірург відокремлює весь комплекс, що складається з молочної залози з оточуючою клітковиною, регіонарних лімфатичних вузлів, м'язів і шкіри. Весь препарат видаляють, після чого проводиться ретельний гемостаз ложа видаленої залози.

Для дренування подкрильцовой ямки шкіру розрізають від нижнього кута лопатки. Через товщу м'яза дренаж проводять за допомогою затиску так, щоб кінець дренажу не травмував судини. Дренаж підшивають до шкіри товстим шовком № 4 або № 6.

Останній етап операції - ушивання великий шкірної рани - має при мастектомії свої особливості. З огляду на те що залишається великий дефект шкіри, іноді виникає необхідність зробити попускають розрізи з боків від рани.

На область операції накладають ватно-марлеву пов'язку.

Поднадкостнічная резекція ребра

Інструменти. затискачі для білизни (цапки) - 4, скальпелі - 2, ланцети хірургічні - 4, пінцети анатомічні - 4, пінцети анатомічні довгі - 4, ножиці Купера - 2, гачки гострі з 4 зубцями - 2, гачки тупі Фарабефа - 2, кусачки реберні універсальні - 1, распатор дуайена - 1, Распатори прямий і вигнутий Фарабефа - 2, затискачі кровоспинні Кохера - 20, затискачі кровоспинні Більрот - 10, щипці кісткові Люера - 1, щипці кісткові Лістона - 1, корнцанг - 1.

Положення хворого. Якщо резекцію ребра виробляють для дренування порожнини емпієми, то краще хворого укладати на здоровий бік. Якщо ж резецируют ділянку ребра, уражене пухлиною або остеомієліт, то хворого укладають так, щоб місце майбутнього розрізу було в найбільш доступній для хірурга позиції.

Анестезія. Якщо резекцію ребра проводять як самостійну операцію, то застосовують місцеву анестезію.

Хід операції. Зазвичай при емпіємах резецируют ділянку VIII-IX ребер між середньою пахвовій і лопатки лінією. Перед початком операції сестра подає хірургу скальпель і хірургічний пінцет, асистенту - зажим Більрот і тупфером. Проводять розріз м'яких тканин по ребру і гемостаз кетгутовимі лігатурами № 2-3. Краї рани обкладають середніми серветками, попередньо змастивши шкіру навколо рани клеолом з тупфером, поданого сестрою. Скинувши перший скальпель в таз, необхідно подати хірурга інший. Оголивши ребро, розсікають окістя по довжині його протягом 5-6 см. Прямим і зігнутим Распатор, а також распатором дуайена хірург відшаровує окістя. В цей же час сестра постійно змінює асистентові тупфером. Відшарувався окістя, хірург реберними кусачками двічі перетинає ребро і передає посічений ділянку ребра і кусачки медичній сестрі. Потім реберними щипцями Люера підрівнює кінці ребра. Скальпелем розсікають задній листок окістя і парієтальних плевру. Сестра подає заздалегідь приготовлений гумовий дренаж з бічними отворами. Хірург вводить його в порожнину плеври, вшивають навколо дренажу плевру, окістя і міжреберні м'язи кетгутом (№ 3 і 4). Краї шкіри зшивають шовком № 3, а один шов, яким одночасно фіксують і дренаж, повинен бути накладений шовком № 6. Дренажну трубку з'єднують з аспіраційної системою (див. Стор. 184). На рану накладають стерильну пов'язку. Дренаж додатково фіксують лейкопластирем до шкіри або тасьмою навколо тулуба.

торакопластіка

Інструменти - див. Стор. 171.

Положення хворого на операційному столі залежить від того, який вид торакопластікі передбачається виконати. При резекції задніх відрізків ребер хворого укладають на здоровий бік під кутом 45 ° обличчям вниз. Для фіксації тулуба в такому положенні під груди і живіт хворого підкладають валик або клейончасті подушки.

Обробку шкіри проводять за загальними правилами спиртом і йодом від середини шиї до поперекової області з переходом за лінію остистих відростків і наперед -до передньої пахвовій лінії.

Ізоляція операційного поля. Операційне поле ізолюють чотирма простирадлами, залишаючи відкритим ділянку шкіри уздовж внутрішнього краю і нижнього кута лопатки до середньої пахвовій лінії.

Розстановка учасників операції. Хірург встає з боку спини хворого, перший асистент - поруч з хірургом, ближче до голови хворого, другий - навпаки першого асистента по іншу сторону столу, операційна сестра - навпаки хірурга поруч з другим асистентом.

Знеболення. Всі види торакопластікі виконують найчастіше під інтубаційної наркозом.

Хід операції. Проводять розріз шкіри уздовж внутрішнього краю лопатки, огинаючи нижній кут її. Скальпель, використаний для розрізу шкіри, відкидають, замінюючи його іншим. Гемостаз здійснюють зажимами Кохера і Більрот з подальшою перев'язкою судин кетгутом № 2 або шляхом припікання діатермокоагулятором.

Закінчивши гемостаз, шкіру по краю рани ізолюють великими серветками. Щоб при подальшій роботі серветки не зсувалися, шкіру попередньо змащують клеолом, а по кутах рани серветки скріплюють затисками Кохера. Поступово перетинаючи потужні м'язи спини, хірург часто змінює скальпель на затискачі і навпаки, допомагаючи асистентам проводити ретельний гемостаз. Весь цей період операції сестра подає першому асистенту затискачі Кохера і Більрот, а другого асистента - тупфером і серветки.

Після перетину м'язів спини хірург рукою відшаровує лопатку від ребер, а другий асистент лопатковим гачком відтягує її назовні. Для зменшення травми м'яких тканин на лопатці від тиску лопаточного гачка під нього підкладають складену в декілька разів і змочену ізотонічним сольовим розчином велику серветку.

Основний етап операції полягає в підокісній резекції декількох (від 3 до 9) ребер. Оголивши на достатньому протязі потрібну ділянку ребра, скальпелем розсікають зовнішній листок окістя по поздовжній осі ребра. Прямими і реберними Распатор отслаивают окістя від ребра зовні і зсередини, після чого реберними кусачками поднадкостнично резецируют ребро. Для освіти рівних країв в місцях перетину ребер використовують кусачки дистонія або Люера.

Резецированной необхідну кількість ребер, лопатку повертають на місце разом з прикріпленими до неї м'язами і пошарово зшивають пересічені на початку операції м'язи спини, підшкірну клітковину і шкіру. Потужні м'язи зшивають товщим кетгутом № 4 або № 5, а менш масивні м'язові шари і підшкірну клітковину - кетгутом № 2 або № 3. Шкіру зшивають вузловими шовковими швами № 3 або № 4. Після закінчення операції буває видно западання грудної стінки в тому місці , де резецированной ребра. В підшкірній клітковині залишають 1-2 гумові полрскі з рукавички. Сестра про це повинна знати і приготувати їх заздалегідь.

Рану закривають стерильною серветкою, поверх якої накладають ватно-марлевий валик і прибинтовують бинтами. Це необхідно для створення умов фіксації тканин в нових анатомічних відносинах і освіти міцних зрощень між ними.