Нова система фінансування лікарень привела до махінацій

Правила не для чесної роботи

Сім лікарів, що працюють в стаціонарах Москви, Харкова та інших регіонів, підтвердили РБК, що маніпуляції з діагнозами, діагностичними та лікувальними процедурами в лікарняній документації поширені і з різних причин необхідні, в основному - для заробляння лікарнею грошей.

Проблема, за словами лікаря, загострилася в цьому році, коли в ряді регіонів припинили фінансувати лікування цих захворювань з бюджету. Лікарі замінюють діагнози в документах на ті ж нозологічні форми, пояснює він, наприклад, в виписках для пацієнта з радикулопатією пишуть, що захворювання професійне, а в історіях хвороби - немає. «Або до діагнозу« бронхіт »додавали« в стадії загострення », щоб обґрунтувати госпіталізацію, хоча в центри профпатологій чергу на півроку, і мета перебування там - моніторинг здоров'я та оцінка працездатності, зауважує доктор.

Він також дивується, що за правилами ФОМС не можна лікувати одночасно кілька захворювань, а професійні хвороби рідко виникають в поодинці. Наприклад, якщо людина працює в контакті з вібрацією, то у нього на робочому місці обов'язково буде і шум, - пояснює лікар. «Коли ти пишеш при госпіталізації пацієнта, наприклад, з нейросенсорної приглухуватістю, що« погіршення протягом останнього тижня - приєдналися запаморочення », і ставиш діагноз« нейросенсорна туговухість з вестибулярними порушеннями », то всі розуміють, що ти брешеш», - говорить він.

Психіатричні клініки іноді воліють ставити пацієнтам діагноз «шизофренія», зменшуючи кількість діагнозів розлади особистості та інших, каже лікар-психіатр, який побажав залишитися неназваним. Більш важким захворюванням легше пояснити госпіталізацію і отримати фінансування, вважає він. Лікарня при цьому майже не ризикує: довести, що у пацієнта не цей діагноз, а інший, майже неможливо.

Під зміну діагнозу на шизофренію підпадають аутисти, і не тільки через тарифи, додає він. «У аутистів часто спостерігаються порушення контролю поведінки: спонтанність, негативізм, примхливість, а ліки від шизофренії дозволяють лікарям і вихователям придушити волю аутиста», - каже лікар.

Ця проблема фахівцям відома, її існування підтверджує президент АНО «Центр проблем аутизму» Катерина Мень в інтерв'ю журналу Psychologies. «До сих пір у звичайній системної практиці прийнято позбавляти цього діагнозу (аутизм) людини після 18 років. і замінювати його на якийсь інший з групи психіатричних захворювань, найчастіше - на шизофренію », - відзначала вона.

Одна з типових ситуацій - коли в приймальне відділення міської лікарні родичі привозять пацієнта старечого віку, у якого багато хронічних хвороб, розповідає доктор з московської лікарні. «Пацієнт стабільний, показань до госпіталізації немає, просто він потребує догляду, і родичі, охочі відпочити від тягаря,« спихають »старого на лікарів», - говорить він.

Якщо родичі дуже наполегливі, а лікарі не хочуть отримувати скарги, такого пацієнта можуть «в прямому сенсі вигадати погіршення стану, щоб обгрунтувати госпіталізацію», пояснює лікар: наприклад, підозра на інсульт, ознаки кровотечі, напад аритмії або гіпертонічний криз. «І ось лежить людина з неіснуючим діагнозом, а на нього ще списуються непотрібні йому і часом недешеві ліки і дороге обстеження, оскільки лікування повинно бути оформлено згідно з діагнозом», - говорить він.

Якщо хворий помер, причину теж не завжди вказують точно, але вже з метою поліпшення статистики по окремих захворюваннях, каже московський лікар: «Ось уже як вісім місяців у нас в стаціонарі не можна ставити діагноз« інфаркт міокарда »померлим в некардіологіческіх відділеннях. Тепер якщо у пацієнта хронічна анемія, онкологія, діабет, а вмирає він від інфаркту, то інфаркт вважають ускладненням, а в статистику йде, що пацієнт помер від онкології чи діабету ».

Історія з вибором більш вигідних діагнозів - звичайнісінька при застосуванні укрупнених методів оплати, в тому числі по клініко-статистичним групам (КСГ), які зараз впроваджуються вУкаіни. «Йде усереднена оплата по цілій групі захворювань, тому в усьому світі, коли застосовуються методи КСГ, лікарі завжди ставлять діагнози, які оплачуються вище, - це абсолютно не означає, що це реальний діагноз пацієнта», - зазначає директор Інституту економіки охорони здоров'я НДУ ВШЕ Лариса Попович.

Інша справа, каже експерт, що для нівелювання подібних ризиків розроблено спеціальні методи нівелювання, які було б корисно перейняти. Наприклад, потрібні серйозні перевірки на набір діагностичних і лікувальних процедур, які не відповідають коду КСГ. Але проблема в тому, що українська охорона здоров'я поки недостатньо інформатизованих, і це не дозволяє проводити адекватний контроль, говорить Попович.

Троє лікарів з московських і регіональних лікарень висловили сумнів в тому, що перевірки ФОМС або страхових компаній можуть виявити реальні випадки порушень. «Таких перевірок ніхто не проводить: тоді потрібно систему охорони здоров'я міняти. Вони самі себе не покарають, бо навіть рука дає, і рука карає », - говорить один з докторів про регіональні фонди ОМС.

Доктор-профпатолог стикався з випадком, коли призначали штраф, але за постановку правильного діагнозу, а не підробленого. «Покарали саме за правду. За відсутність показань до госпіталізації. Після чого всі і почали брехати », - зазначає він. Питання про те, як робити це «половчее», уникаючи штрафів ФОМС, обговорюється колективно, на професійних конференціях, каже лікар.

Правильний метод фінансування

У прес-службі Міністерства охорони здоров'я по суті не відповіли на питання про те, наскільки поширена практика постановки невірних діагнозів з метою підвищення фінансування і які системи контролю планується впроваджувати для їх виявлення, пославшись на відсутність профільного фахівця федерального ФОМС. Інформацію про статистику по неправильно встановленим діагнозом і порушень, допущених лікарнями при лікуванні, може надати Росздравнадзор в понеділок, повідомив представник прес-служби Міністерства охорони здоров'я.

Представник Московського міського ФОМС звернув увагу на медико-економічну експертизу, яку можуть проводити страхові організації. Експерти звіряють обсяг послуг із записами в медичній документації, перевіряють строки надання допомоги та звітну документацію, йдеться у відповіді на запит РБК.

Страховий агент такі порушення не знайде, зауважують лікарі, з якими поговорив РБК: він приходить тільки в адміністративний корпус перевірити історію хвороби. «Це відірвані від реалій люди. Так вони і не будуть перевіряти: існують певні домовленості зі страховою компанією », - говорить доктор з московської лікарні.

Проблему з профпатологічний захворюваннями в МГ ФОМС заперечують. «В рамках ОМС виявляється і оплачується необхідна медична допомога відповідно до діагнозом застрахованого громадянина, а не за профілем медичного працівника», - заявив представник фонду.

Чесність не в інтересах хворого

Інший лікар пояснює, що в розроблених стандартах іноді передбачені процедури, непотрібні хворому, і тоді доктора переконують хворого від них відмовитися або виконують їх тільки на папері: це необхідно, щоб отримати повну оплату за закінчений випадок.

Тому, додає перший доктор, лікарі лікарень не довіряють виписками з інших стаціонарів: там може бути неправильна інформація і за діагнозом, і по лікуванню. «ВУкаіни не існує стандартів написання документації, яка повинна бути видана пацієнтові. Один головний лікар прийшов - вимагає одне, інший - вимагає іншого », - говорить він.

Троє лікарів відзначили, що підміна діагнозу часто починається зі швидкої, причому часом це питання життя пацієнта. Швидкі неохоче везуть в лікарні з гіпертонічним кризом, але не з інсультом. Тому лікарі швидкої іноді домовляються з пацієнтом і пишуть «інсульт», розповідає московський лікар. Глава думського комітету з охорони здоров'я Сергій Калашников раніше говорив РБК, що чиновники ставлять перед швидкої завдання зменшити кількість пацієнтів, що доставляються в стаціонар, щоб скоротити витрати. На це, за його словами, була спрямована реформа з розділенням швидкої на екстрену і невідкладну, але кількість помилок велике.

«Я часто раджу своїм пацієнтам-онкохворим приховувати свій діагноз при виклику швидкої. До онкологічному хворому дуже часто не поїдуть навіть при підозрі на інфаркт, на виразку шлунка », - говорить доктор-онколог з Харкова. Багато лікарів відмовляються від таких пацієнтів. «Наче крім раку вони нічим хворіти не можуть, - дивується він. - Дізнавшись, що у пацієнта злоякісна пухлина, все списують на неї. При виклику швидкої там обов'язково запитають, чи є у пацієнта онкологічний діагноз ».

Потрібен перехідний період і гроші

ВУкаіни тільки почали впровадження оплати за клініко-статистичним групам, зазначає Лариса Попович. Їх поки що небагато (352, за даними Міністерства охорони здоров'я). «Це дуже грубий поділ, зараз, скажімо, в Австралії їх більше 1,5 тис. В США - під 2 тис. Більш детальне поділ в умовах широкої інформатизації дозволяє більш точно керувати систему. Тому поки будуть перекоси - це хвороба росту », - говорить вона.

Поки для українських стаціонарів зберігаються різні системи оплати: існує оплата по КСГ, по ліжко-дня і по конкретних послуг: є дуже складні високотехнологічні операції, які не передбачені в КСГ. «Досить еклектична система оплати. Але курс на КСГ дляУкаіни перспективний », - вважає Попович.

«Перехід на систему КСГ тільки почався, особливої ​​практики з маніпулювання структурою випадків немає», - каже професор ВШЕ Ігор Шейман. Говорити про те, що небезпека проявилася, поки важко, вважає він, але не сумнівається, що вона є. Але укрупнені групи краще захищають від маніпулювання, стверджує він: «Коли групи великі - в їх межах важко маніпулювати, можна тільки між групами».

Реальна небезпека, на його погляд, полягає в тому, що при переході на більш точні тарифи лікарні «полегшеної структури випадків» стикаються з низькими тарифами і, відповідно, ризиком фінансового дефіциту, а таких вУкаіни 80% установ. Виграють стаціонари, які займаються більш складними випадками, і на перспективу це добре. «Але процес переходу до нової схеми вимагає часу і підтримки», - говорить він. КСГ широко почали впроваджувати лише з минулого року, нагадує експерт.

Проблема в тому, що грошей на охорону здоров'я виділяється недостатньо, вважає голова правління АСМОК Гузель Улумбекова. «Те, що лікарні намагаються класифікувати випадки захворювань за більш високим тарифом, щоб отримати більше коштів, - загальносвітова проблема. ВУкаіни це тим більш зрозуміло, тому що державні тарифи по КСГ в рази менше тих, які існують в розвинених країнах. І українські лікарні за всяку ціну намагаються збільшити фінансування, щоб покрити собівартість лікування і не брати кошти з пацієнтів », - говорить вона.

Ефективна система з набором лазівок

Клініко-статистична група - це група захворювань з Міжнародного класифікатора хвороб, об'єднаних схожим рівнем витрат на медичну допомогу. Деталізується кожна група за допомогою медико-економічних стандартів, в яких визначається перелік діагностичних і лікувальних процедур, медикаментозного лікування тієї чи іншої хвороби. При дотриманні стандарту оплачується так званий закінчений випадок.

Незважаючи на те, що метод КСГ показав свою економічну ефективність, сприяючи зниженню необґрунтованих витрат, залишається проблема недостатнього обліку відмінностей в тяжкості захворювань. «Еталонна» конкуренція в охороні здоров'я може більшою мірою погіршувати становище пацієнтів, а не неефективних постачальників медичних послуг.

Можливі негативні наслідки застосування такої системи дослідники ділять на чотири основні типи:

- «зняття вершків» - перевагу в прийомі тих пацієнтів, очікувані витрати на лікування яких нижче ціни по КСГ;
- «економія» - зниження якості медичних послуг для пацієнтів, очікувані витрати на лікування яких вище ціни по КСГ
- «відкидання» - відмова в прийомі пацієнтів, очікувані витрати на лікування яких вище ціни по КСГ
- «використання лазівок» - маніпулювання діагнозами пацієнтів в сторону більшого звернення до КСГ, мають більшу вагу, а значить і вартість.

З економічної точки зору методологічно важливим є питання про те, наскільки широко або вузько повинні бути визначені КСГ. Укрупнені КСГ дають потужний стимул до зростання ефективності та мінімізують можливості маніпулювання діагнозами. З іншого боку, існує небезпека застосування стаціонарами стратегії «зняття вершків» і «економії». Якщо КСГ деталізовані, то ці негативні стимули зникають, але виникає стимул для «переліковування» пацієнтів, якщо це призводить до можливості використання більш «дорогий» КСГ (стратегія «використання лазівок»).