Неврологічні болі в спині

Зрідка (менш ніж в 5% випадків) біль в спині викликається специфічними захворюваннями, зволікання з початком лікування яких загрожує найсерйознішими наслідками.

До їх числа відносяться пухлини, запальні захворювання хребта (спондиліти), мієломна хвороба, остеопороз хребта, а також деякі захворювання внутрішніх органів, біль при яких "проектується" ( "відбивається") в область спини (наприклад, аневризма аорти або панкреатит).

У більшості залишилися випадків має місце так звана "доброякісна біль в спині", регресує протягом декількох тижнів.

Дослідження показують, що приблизно в половині випадків біль в спині повністю або в основному регресує протягом місяця, а до кінця другого місяця частка таких пацієнтів збільшується до 90%. Проте у 25-30% таких пацієнтів біль в спині відновлюється протягом року.

Чому біль в спині довго зберігається?

Оцінка вираженості дегенеративно-дистрофічних змін хребта, що виявляються не тільки при рентгенографії, а й при більш сучасні методи дослідження, таких як магнітно-резонансна томографія хребта, не дозволяє дати відповідь на це питання.

Лікар, що стикається з цією проблемою, звичайно треба певним алгоритмом. По-перше, при зберігаються і особливо наростаючих болях в спині важливо виключити зазначені вище специфічні захворювання.

Особливу настороженість щодо цих захворювань повинні викликати Немеханічні характер болю (біль не зменшується в спокої, в положенні лежачи, в нічний час), виникнення болю на тлі лихоманки, зниження маси тіла, тривала скутість вранці, ознаки ураження спинного мозку або кінського хвоста ( паралічі, порушення сечовипускання, зниження чутливості, захоплююче велику зону).

При наявності хоча б одного із зазначених ознак необхідно ретельне обстеження із застосуванням додаткових методів дослідження.

По-друге, в порівняно невеликій частині випадків (не більше 5-10%) виявляються ознаки ураження спинномозкового корінця (радикулопатія), при якому відновлення хоча і відбувається, але, як правило, більш повільно.

Поразка спинномозкового корінця може бути пов'язано з його здавленням або роздратуванням і найчастіше викликано випинанням (грижею) міжхребцевого диска.

При ураженні нижніх поперекових або першого крижового спинномозкових корінців біль в спині, як правило, поширюється в ногу (в більшості випадків нижче рівня колінного суглоба) і, більш того, в нозі буває виражена в більшій мірі, ніж в спині.

Механізм розвитку болю при залученні корінців (радикулопатії) носить складний характер. Крім роздратування больових рецепторів сполучнотканинних структур, зовнішніх шарів диска, окістя хребта, важливу роль відіграють зміни збудливості нервових волокон в зоні компресії або ирритации корінця, а також вторинні функціональні зміни в центральній нервовій системі, перш за все в області задніх рогів спинного мозку.

Складніше з'ясувати причину тривалого больового синдрому в тій частині випадків, коли немає специфічного захворювання або ознак радикулопатії.

Лише в невеликої частини подібних випадків сучасні методи нейровізуалізації (КТ або МРТ) дозволяють виявити структурні зміни, які пояснюють стійкість больового синдрому.

У більшості неясних випадків необхідний багатофакторний підхід, що враховує існування або (правильніше) взаємодія відразу декількох факторів.

До числа подібних факторів можуть ставитися зміни біомеханіки хребта, які пов'язані як з дегенеративно-дистрофічними змінами або деформацією хребта, так і з неадаптівним руховим стереотипом, а також дистрофічні зміни зв'язок або м'язів.

Поряд з іншими факторами, важливу роль в тривалій підтримці больового синдрому може грати присутність компонента неврологічної болю, пов'язаного з патологією або дисфункцією нервової системи.

Симптоми неврологічної болю в спині

За останні десятиліття істотно змінилися уявлення про роль неврологічного компонента в розвитку болю в спині. У першій половині XX століття в значній частині випадків біль в спині пов'язували з роздратуванням корінців спинного мозку (звідси широке вживання в побуті терміна "радикуліт" як синонім терміну "біль в спині").

Потім завдяки численним клінічних досліджень було показано, що лише невелика частина (не більше 5-10%) випадків болю в спині дійсно визначається безпосереднім залученням спинномозкового корінця.

В останні роки проведено кілька масштабних досліджень, які доводять, що неврологічні болі в спині зустрічається набагато частіше (більше ніж у третини пацієнтів), ніж істинно корінцеві порушення.

Більш того, показано, що у цих пацієнтів частіше відзначаються інтенсивний біль, ознаки депресії, тривоги і порушення сну, ніж у інших пацієнтів.

Можна вважати, що саме наявність неврологічного компонента болю зумовлює резистентність больового синдрому до традиційних методів лікування.

Яким же чином пояснити таку високу частоту неврологічного компонента серед пацієнтів з болем у спині? По-перше, не викликає сумніву наявність неврологічного компонента у пацієнтів з клінічними ознаками радикулопатії.

По-друге, у частини пацієнтів, які не мають чітких клінічних ознак радикулопатії, вона виявляється за допомогою кількісної оцінки чутливості та інших нейрофізіологічних досліджень.

По-третє, тривало існуюча біль може вдруге купувати неврологічний характер внаслідок каскаду функціональних змін в периферичної та центральної нервової системи, особливо на рівні задніх рогів.

Діагностика неврологічної болю в спині

Неврологічний характер болю не викликає сумніву, коли вона супроводжується відповідними симптомами випадання або роздратування (наприклад, зниженням чутливості, випаданням рефлексів, вегетативно-трофічними порушеннями і т.д.).

В інших випадках неврологічний компонент болю дозволяють припустити її висока інтенсивність, нападоподібний (прострілюючий) або постійний палить, мозжащій, що зудить, холодить або пульсуючий характер.

У цих випадках в зоні болю відзначаються зміни чутливості у вигляді поколювання, печіння, повзання мурашок, відчуття проходження електричного струму.

Більш того, дотик або легке тиск в цій зоні, вплив теплої або холодної температури може викликати виникнення або різке посилення болю. Розроблено спеціальні запитальники, що полегшують виявлення неврологічного компонента болю.

Лікування неврологічної болю в спині

При наявності неврологічної болю або неврологічного компонента болю традиційні підходи до знеболювання, зокрема застосування нестероїдних протизапальних засобів, можуть бути малоефективними.

Для лікування неврологічної болю ефективні антидепресанти (наприклад, амітриптилін), антиконвульсанти (карбамазепін, габапентин, прегабалін), місцеві анестетики (лідокаїн), трамадол.

В останні роки для корекції неврологічної болю різного характеру особливо широко застосовується габапентин (Тебантин), що відноситься до групи антиконвульсантов.

Механізм дії габапентину пояснюється взаємодією препарату з альфа-2-дельта-субодиницею кальцієвих каналів. Це призводить до зменшення виділення таких медіаторів, як глутамат і субстанція Р, і гальмування проходження больовий імпульсації на рівні спинного мозку.

При поступовому збільшенні дози препарат добре переноситься. Крім зменшення больового синдрому препарат може сприяти нормалізації нічного сну, однак у деяких пацієнтів можливий розвиток небажаної сонливості. Щоб уникнути її, більшу частину дози рекомендується призначати на ніч.

Для більш сильного ефекту габапентин можна комбінувати з лідокаіновий пластинами, застосовуваними місцево - на область найбільшої хворобливості, малими дозами амитриптилина, карбамазепіном.

Важливо комбінувати засоби для лікування неврологічної болю з традиційними підходами до лікування болю в спині (нестероїдними протизапальними засобами, препаратами, що блокують м'язовий спазм, фізіотерапевтичними процедурами, мануальною терапією), що дозволяє комплексно впливати на всі наявні терапевтичні мішені.

Наявність стійкого больового синдрому, пов'язаного з грижею міжхребцевого диска, може бути підставою для нейрохірургічного лікування, але тільки в тому випадку, якщо повноцінна комплексна програма консервативної терапії не принесла ефекту.