Невідкладні стани в кардіології
Скорочення серцевого м'яза забезпечуються електричними імпульсами. виникаючими в синусовомувузлі (SА node), що знаходяться в правому передсерді, звідки імпульси поширюються по провідній системі серця, яка задає необхідну частоту, рівномірність і синхронність скорочень передсердь і шлуночків відповідно до потреб організму.
Спочатку імпульс з синусового вузла (SA вузол) поширюється по проводять волокнах правого і лівого передсердь. примушуючи їх скорочуватися, потім він досягає атріовентрикулярний вузол (АV вузол), розташований в нижній частині правого передсердя, з якого починається пучок Гіса. Останній йде в міжшлуночкової перегородки і ділиться на дві гілки - праву і ліву ніжки пучка Гіса. які в свою чергу діляться на дрібні волокна - волокна Пуркіньє. За волокнам Пуркіньє електричний імпульс в кінцевому підсумку досягають безпосередньо м'язових волокон правого і лівого шлуночків, викликаючи їх скорочення. Після цього серце відпочиває до наступного імпульсу, з якого починається новий цикл. Таким чином, задається ритм серцевої діяльності, і ритмічні скорочення переміщають кров по системам великого і малого кіл кровообігу.
Частота нормального (синусового) ритму від 50 скорочень (під час сну, в спокої), до 150-160 (при фізичному, психоемоційному навантаженні, високій температурі). Регулюючий вплив на активність синусового вузла надають ендокринна система, за допомогою містяться в крові гормонів і вегетативна нервова система через її симпатичний і парасимпатичний відділи. Електричний імпульс в синусовомувузлі виникає завдяки різниці концентрацій електролітів всередині і поза клітиною і їх переміщенню через клітинну мембрану. Основні учасники цього процесу - калій, кальцій, хлор і в меншій мірі натрій.
Причинами порушень серцевого ритму служать зміни нервової і ендокринної регуляції або функціональні порушення. а також аномалії розвитку серця, його анатомічної структури, захворювання серця, що супроводжуються органічними порушеннями. Часто це бувають комбінації цих основних причин.
Збільшення частоти серцевих скорочень понад 100 в хвилину називається синусовою тахікардією. При цьому скорочення м'язи серця - повноцінні і серцеві комплекси на електрокардіограмі не змінюються, просто реєструється прискорений ритм. Це може бути реакція здорової людини на стрес або фізичне навантаження, але може бути і симптомом серцевої недостатності, різних отруєнь, захворювань щитовидної залози та ін.
Уражень частоти серцевих скорочень рідше 60 в хвилину називається синусовою брадикардією. При цьому серцеві комплекси на ЕКГ також не змінюються. Такий стан може виникнути у добре тренованих фізично людей (спортсменів). Брадикардією можуть супроводжуватися захворювання щитовидної залози, пухлини мозку, отруєння грибами, переохолодження, передозування окремих лікарських засобів і т.д.
Порушення провідності і ритму серця - це дуже часті ускладнення серцево-судинних захворювань. Найчастіше з порушень серцевого ритму зустрічаються:
· Екстрасистолія (позачергове скорочення)
· Миготлива аритмія (повністю неправильний ритм)
· Пароксизмальнатахікардія (різке почастішання серцевого ритму від 150 до 250 ударів на хвилину)
· Порушення провідності (СА, АВ блокади)
Аритмії і блокади можуть виникати в будь-якому місці провідної системи серця. Від місця виникнення аритмій або блокад залежить їх вид.
Екстрасистолії або миготливі аритмії відчуваються пацієнтом як серцебиття, серце б'ється частіше, ніж звичайно або з'являються перебої в серці.
Якщо ж пацієнт відчуває завмирання, зупинку серця і при цьому у нього бувають запаморочення і втрати свідомості, найімовірніше у пацієнта блокада серцевого ритму або брадикардія.
Основним методом діагностики порушень серцевого ритму служить електрокардіограма. ЕКГ допомагає визначити вид аритмії.
2.1. Надшлуночкова (суправентрикулярна) з вузькими комплексами QRS
2.2. Шлуночкова з широкими комплексами QRS
3.1 Фибрилляция передсердь
3.2 Тріпотіння передсердь
Аритмогенного шок являє собою різновид порушень кровообігу, при якій адекватне кровопостачання органів і тканин порушено внаслідок дисбалансу ритму серцевих скорочень. Найбільш часто аритмогенного шок може розвиватися на тлі шлуночкової тахікардії, брадиаритмии (повна СА або АВ блокада).
Клінічні ознаки аритмогенного шоку:
· Зниження артеріального тиску (систолічний артеріальний тиск - САД нижче 90 мм рт. Ст.) Зберігається протягом не менше 30 хвилин
· Холодна волога шкіра, холодний піт - (обумовлена різким спазмом шкірних судин, позитивний симптом «блідої плями» більш 2-х секунд)
· Загальмованість, млявість (внаслідок гіпоксії головного мозку)
· Олігурія (зниження діурезу) - менше 20 мл / год (пов'язано з порушенням ниркового кровотоку)
Невідкладна допомога при ПТ
Аритмії, суб'єктивно відчуваються, нерідко не мають потреби в невідкладній терапії. Відсутність відчуттів, навпаки, ускладнює визначення давності аритмії. Уточнення характеру серцебиття дозволяє до проведення ЕКГ орієнтовно оцінити вид порушень ритму - екстрасистолія, миготлива аритмія і т.д. Нерідко хворі самі знають, який з антиаритмиков допомагає їм ефективніше. Крім того, іноді по ефективності антіарітміка можна визначити вид порушень ритму - наприклад, аденозин (АТФ) ефективний тільки при суправентрикулярної тахікардії, лідокаїн - при шлуночкової тахікардії.
Дії прінаджелудочковой пароксизмальної тахікардії (НЖПТ)
Цікаво, що наджелудочковая пароксизмальнатахікардія - одна з небагатьох аритмій, при якій пацієнт може допомогти собі самостійно, використовуючи так звані вагусні проби. Вагусні проби - це дії, спрямовані на рефлекторне роздратування блукаючого нерва (nervus vagus).
При надшлуночкової пароксизмальної тахікардії (НЖПТ) використовуються наступні вагусні проби:
· Проба Вальсальви: різке натуживание після глибокого вдиху
· Занурення особи в крижану воду
· Штучне викликання блювотного рефлексу шляхом натискання 2 пальцями на корінь язика або роздратування задньої стінки глотки
Масаж каротидного синуса і натиснення на очні яблука зараз не рекомендуються.
При відсутності ефекту від застосування механічних прийомів використовують лікарські засоби:
· Аденозинтрифосфат (АТФ) в / в струменево в кількості 1-2 мл
· Верапаміл (изоптин, финоптин) в / в струменево в кількості 4 мл 0,25% р-р (10 мг).
· Новокаїнамід в / в струменевий (поволі) в кількості 10% р-р
10 мл на 10 мл фіз. р-ра. Цей препарат може знижувати артеріальний тиск, тому при нападах тахікардії, що супроводжуються артеріальною гіпотонією, краще застосовувати новокаїнамід в зазначеній дозі в поєднанні з 0,3 мл 1% розчину мезатону.
· Аміодарон (кордарон) - 6 мл 5% р-р (300 мг)
· На догоспітальному етапі застосування більш двох антиаритмічних препаратів не рекомендується
· При неефективності лікарської терапії для купірування нападу можна використовувати електроімпульсну терапію- ЕІТ (кардіоверсія).
(Схема невідкладної допомоги)